Urolitíases em cães e gatos

Dentre as enfermidades que acometem o trato urinário, a urolitíase é terceira mais frequente em cães e a segunda mais frequente em gatos. Podem ter origem genética, por alterações congênitas ou estarem relacionadas a doenças que aumentam o risco de formação de urólitos como, por exemplo, os shunts portossistêmicos. Fatores como raça, sexo, idade, alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário, alterações metabólicas, infecções urinárias e dieta são fatores também relevantes ao desenvolvimento ou prevenção dos urólitos. O conhecimento desses fatores, aliado à realização de diagnóstico correto do tipo de urólito permite maior assertividade do tratamento, minimizando as recidivas¹.

Existem algumas teorias que explicam a formação dos urólitos, porém nenhuma foi totalmente elucidada:

• Teoria da precipitação-cristalização: enfatiza que a supersaturação da urina com cristalóides é o principal fator relacionado com a formação dos urólitos. Este modelo de patogenia encaixa-se bem nos urólitos de estruvita.
• Teoria da nucleação ou matriz: considera que é preciso que exista uma matriz orgânica preexistente, ou nidus, a partir do qual o urolito passaria a se desenvolver por meio da precipitação e agrupamento dos cristais.
• Teoria da cristalização-inibição: considera que, para a formação do urólito, a urina possua menor quantidade ou até mesmo ausência de inibidores de cristalização (citratos, magnésio e pirofosfatos). Esta teoria se encaixa melhor na patogenia dos urólitos de oxalato de cálcio.

A maneira atual mais adequada de se avaliar a urina e se determinar o risco do paciente formar urólitos é pela mensuração da supersaturação urinária². Seja qual for o motivo de produção de urina supersaturada, esta será sempre a causa mais provável da formação de cristais. Se estes cristais não forem eliminados e se congregarem em formações macroscópicas, haverá a formação dos urólitos. A saturação é medida integrando-se os resultados de pH, cálcio, fósforo, magnésio, ureia, oxalato, sódio, potássio, cloreto, enxofre, citrato, ácido úrico e amônia em software apropriado. Em seguida à saturação urinária, e como medida necessária para se conhecer o equilíbrio de minerais de um alimento, o valor de pH da urina pós-prandial (4 a 6h após a refeição) é bastante relevante, devendo ser conhecido para cada alimento comercial.

As manifestações clínicas dependerão da localização, número e tamanho dos urólitos, assim como da presença ou não de infecção do trato urinário. Alguns animais podem ser assintomáticos, porém outros podem apresentar sinais distintos como: hematúria, polaciúria, disúria, estrangúria, incontinência urinária, micção em local inapropriado e retenção de urina. Nos casos em que ocorre obstrução, ocorre distensão da bexiga urinária levando à disúria, estrangúria, depressão, anorexia, vômito, e podendo culminar em hidronefrose e pionefrose. Nesses pacientes a intervenção precoce é essencial a fim de evitar ruptura de ureter ou de bexiga¹.

O diagnóstico das urolitíases pode ser feito com base em exames de urina, verificando a presença de infecção e/ou inflamação, pH, densidade urinária e exame microscópico do sedimento urinário; exames de imagem (radiográficos e ultrassonográficos) sendo possível se determinar a localização, número, densidade e forma do urólito, bem como acompanhar seu possível aumento ou diminuição; hemograma e bioquímica sérica, para verificar possível presença de infecção e dosagens específicas como de cálcio, fósforo e ácido úrico, podendo relacionar-se a urólitos específicos; como “padrão ouro” a análise do urólito, que identifica sua composição².

O tratamento clínico das urolitíases busca dissolver ou evitar o crescimento do cálculo já existente. Pode-se tentar promover sua dissolução via dieta para urólitos de estruvita e urato¹. Os métodos não cirúrgicosde remoção, como a obtenção do urólito via sondagem uretral, uro-hidropropulsão miccional ou retrógrada e litotripsia são outras alternativas. Nos casos de insucesso, ou que essas estratégias não são indicadas, a cirurgia torna-se a melhor opção¹^,³.

É importante destacar que a dissolução ou prevenção desses urólitos ocorre devido a capacidade do alimento ingerido acidificar ou alcalinizar a urina, de acordo com a concentração de macroelementos sua composição; quando há predomínio de cátions, como cálcio, magnésio, sódio e potássio, a urina torna-se mais alcalina e quando predominam ânions, como fósforo, enxofre e cloro a urina torna-se mais ácida^4,5.

Vários tipos de urólitos podem se desenvolver no trato urinário de cães e gatos, como estruvita, oxalato de cálcio, urato, xantina, sílica e cistina. Considerações sucintas dos mais frequentes serão apresentadas a seguir¹:

1. ESTRUVITA:

Composto de fosfato de amônio magnesiano hexahidratado, se forma em pH urinário mais básico e podem ser dissolvidos pela acidificação do pH da urina. Pode ter formato esférico, elipsoide ou tetraédrico, de diferentes tamanhos e podem apresentar espículas em sua superfície. É o cálculo de maior ocorrência em cães. Em gatos, sua incidência, anteriormente muito elevada, têm diminuído. Atualmente o desenvolvimento deste urólito pode ser controlado pelo uso de dietas que acidificam a urina. Os urólitos de extruvita são classificados de duas formas:

Urólito induzido por infecção: acometem principalmente cadelas (mas também acomete machos),acredita-se que seja devido a uretra mais curta, que facilita a ascensão de bactérias no trato urinário. Cerca de 95% dos casos de cálculos de estruvita em cães são induzidos por infecções¹, uma das principais bactérias envolvidas é o Staphylococcus spp. produtor de urease^1,3. A urease é enzima que cliva ureia em amônia, resultando em expressivo aumento do pH da urina. A amônia posteriormente se combina com magnésio e fosfato, provenientes da dieta, levando a formação do urólito. Outras bactérias produtoras de urease que podem estar envolvidas são Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus sp., Ureaplasma sp.¹. Deve ficar claro ao clínico que, havendo cistite, esta é a causa do urólito e não a dieta, que não deve ser considerada nestes casos como fator de risco.

Urólito estéril: Apesar de ainda não totalmente elucidada, sua patogenia pode ser explicada pela teoria da precipitação-cristalização. No passado muita ênfase se deu a ingestão elevada de magnésio. Hoje, no entanto, sabe-se que o fator alimentar isolado mais relevante é a indução de pH urinário pós-prandial superior a 6,8. Este tipo de cálculo é comum em gatos e apresenta recidivas mais frequentes do que os induzidos por infecção¹.

O tratamento consiste em realizar controle adequado com o uso de antibióticos em urólitos induzidos por infecção, de acordo com urocultura e antibiograma, sendo importante manter a medicação até a dissolução ou eliminação completa do urólito¹, evitando reincidência da infecção e não dissolução do cálculo. Além disso, por meio da dieta deve-se manter a urina acidificada¹; com pH entre 6,2 e 6,4 para prevenir a formação de urólitos e 5,8 a 6,2 para a dissolução em felinos⁷ e 5,9 a 6,1 para dissolução em cães². Fatores alimentares adicionais incluem baixos teores de fosfato e magnésio, por serem integrantes do urólito de estruvita¹.

Estudo com cães com urólitos de estruvita induzido por infecção demonstrou que a resolução do quadro ocorre em cerca de 31 dias⁸. Esta dieta deve ser mantida por curto período de tempo, no máximo 1 mês após dissolução do cálculo (observado por imagem); depois desse período deve-se voltar para dieta de manutenção¹. O monitoramento do pH urinário pós-prandial deve ser feito a intervalos regulares, verificando-se se estão dentro da faixa adequada. A dieta é o ponto chave da terapia e prevenção de urólitos estéreis, nos casos em que ela não puder ser empregada, ou o animal não a aceitar, recomenda-se utilizar acidificantes urinários, como a DL-metionina, cloreto de amônio ou bissulfato de sódio, em dosagem que induza formação de urina pós-prandial com pH próximo a 6,0. Entretanto, o uso prolongado de acidificantes pode levar a acidose metabólica, causando alteração no metabolismo ósseo e elevação da excreção de cálcio pelos rins, o que pode favorece a formação de outros cálculos e, portanto, deve ser evitado¹. Para prevenir a recorrência é essencial controlar fatores predisponentes, como infecção do trato urinário, monitorar o paciente por meio de exames periódicos de urina e imagem (radiografia e ultrassonografia)¹ e, como nos demais urólitos, é bastante importante favorecer a produção de urina com baixa densidade através do aumento da ingestão hídrica.

2. OXALATO DE CÁLCIO:

Podem ser encontrados na forma mono ou di-hidratada. É formado em pH ácido (<7) e normalmente são radiopacos, pequenos e múltiplos¹. A maioria dos cálculos de oxalato de cálcio estão associados ao trato urinário inferior⁹, principalmente na bexiga urinária¹, mas podem também se desenvolver na pelve renal. Os animais mais acometidos são cães machos, geralmente não castrados, idosos (8-12 anos) e de raça pequena^1,9

Sua formação ainda não está bem elucidada, mas está associada a desequilíbrios na concentração de cálcio e oxalato na urina, assim como à redução de inibidores de cristalização (citrato e magnésio), na teoria da cristalização-inibição. Desta forma, hipercalciúria, hiperoxalúria^1,9ou hipocitratúria podem contribuir para a formação desses cálculos.Sua formação não está associada à infecção do trato urinário, porém sua presença pode predispor à infecção¹. Ainda, a hipercalcemia idiopática, detectada em 35% dos gatos com urolitíase, pode ser fator predisponente para a ocorrência deste urólito¹.

Diferentemente dos urólitos de estruvita não são dissolvidos pela dieta, portanto, é necessária sua remoção, seja por meio de cirurgia ou pelo emprego de outros métodos não cirúrgicos^1,3. A dieta nesses casos tem por objetivo evitar a formação de novos cálculos, diminuindo a acidúria e com ela suas três possíveis consequências sobre a formação deste urólito: (1) aumento da supersaturação urinária para oxalato de cálcio; (2) aumento da excreção renal de cálcio com elevação da calciúria; (3) redução do citrato (o citrato é inibidor do oxalato) urinário por menor eliminação renal^1,3. Em felinos, fatores alimentares adicionais estudados incluem o consumo de elevado amido e colágeno (devido ao aminoácido hidroxiprolina), pois estas condições alimentares podem elevar a excreção renal de oxalato¹¹.

Teores adequados de cálcio e/ou oxalato são importantes para evitar aumento da absorção intestinal e excreção urinária de oxalato. Restrição de fósforo também não é interessante, pois pode levar a maior absorção de cálcio intestinal.A dieta deve conter adequada quantidade de vitamina B6, pois sua deficiência promove a produção endógena de oxalato e o deposito deste urólito nos rins¹.Sugere-se alimento que induza formação de urina com pH pós-prandial entre 6,6 e 6,8^7,3. Caso necessário, pode-se fazer uso de citrato de potássio, alcalinizante que diminui a supersaturação do oxalato de cálcio na urina¹.

É importante monitorar o animal^1,3por meio de exames de urina (cristalúria, pH e densidade urinária)e de imagem a cada 6 meses, para se detectar precocemente recidivas¹. As recidivas são frequentes^1,3 e ocorrem em mais de 50% dos cães em um período de até 3 anos após o diagnóstico inicial. Em gatos, recidivas ocorrem em até 7,1% dos animais após 23 meses, sendo mais frequentemente associadas à pacientes com hipercalcemia idiopática.

3. URATO:

Cálculos de urato, assim como os de xantina, fazem parte da família de cálculos de purina, produtos do metabolismo de ribonucleotídeos de purina. Geralmente são pequenos, arredondados ou ovoides e múltiplos, sendo o terceiro tipo de cálculo mais frequente em cães e gatos. Este tipo de cálculo é mais frequente em machos, talvez pelo calibre da uretra, que resulta em obstrução e consequentemente identificação do urólito.

É bastante relevante em cães da raça Dálmata (e também Bulldog Inglês), devido a alteração genética que faz com que indivíduos tenham dificuldade em metabolizar purinas. Como consequência, ocorre maior formação de ácido úrico, ao invés de alantoína, levando a maior excreção de ácido úrico na urina que pode ser precipitar originando os urólitos. Também é comum em animais com doenças hepáticas ou desvios-portossistêmicos, devido a maior concentração de amônia e ácido úrico na urina destes indivíduos^1,3. Isto decorre de prejuízo na metabolização desses dois componentes devido à hepatopatia.Em gatos, este tipo de cálculo acomete principalmente animais da raça Siamês e Egyptian Maus¹. Sua formação pode ser favorecida pelo consumo de dietas com alto teor de purinas e seus precursores, que são abundantes em peixes e carnes vermelhas. A produção de urina com pH mais ácido também favorece sua precipitação da bexiga^1,3. Esse tipo de cálculo pode ser dissolvido com o manejo adequado. Em cães, essa dissolução geralmente ocorre em 4 semanas³.

Em animais sem alterações portovasculares a dissolução deve ser testada por meio da dieta, administração de inibidores da enzima xantina oxidase, alcalinização da urina^1,3 e tratamento da infecção urinária (se confirmada)¹. O objetivo da dieta é diminuir a concentração urinária de íons hidrogênio, amônio e ácido úrico, alcalinizar a urina (pH próximo de 7) e aumentar o volume urinário^1,3. Deverá ter baixos teores de purinas e seus precursores e evitar fonte de proteínas de origem animal¹.

Em casos em que a dieta não seja suficiente, pode-se utilizar alcalinizantes como citrato de potássio ou bicarbonato de sódio, sempre monitorando o equilíbrio acidobásico do animal. Alternativa é o uso do alopurinol, medicação que atua como inibidor da xantina oxidase^1,3, enzima responsável pela conversão das oxipurinas (hipoxantina e xantina) em ácido úrico. Esta alternativa medicamentosa deve sempre ser acompanhada do emprego de alimentos com restrição de ribonucleotídeos de purina, caso contrário haverá aumento das chances de formação de cálculos de xantina¹.

Já em cães com desvio portossistêmico, deve-se realizar a correção cirúrgica dos desvios vasculares hepáticos, de modo a diminuir as concentrações de ácido úrico e amônia na circulação. Sabe-se que o uso de alopurinol nesses animais apresenta menor eficácia, já que a biotransformação no fígado estará prejudicada¹. Nesse tipo de urólito as recidivas são frequentes, entre 33 a 50% após 1 ano, mesmo com o uso de dieta; sem o uso de dieta adequada a recidiva pode ocorrer dentro de 3-6 meses¹.

4. URÓLITOS COMPOSTOS OU MISTOS:

Alguns cálculos podem ser compostos por mais de um mineral e, por isso, deve-se conhecer sua composição para instituir a terapia mais adequada, seja a dissolução ou a remoção. A primeira opção de tratamento é tentar dissolvê-lo, porém só será possível se a camada externa do cálculo for passível de dissolução, como é o caso da estruvita e do urato; nesses casos, após dissolução e consequente diminuição do tamanho do cálculo, é possível que fragmentos remanescentes sejam removidos por técnicas não cirúrgicas. Quando não for possível dissolvê-lo ou não ocorrer redução suficiente no tamanho, o cálculo deverá ser removido por meio de cirurgia¹.

Ingestão de água:

É importante estimular aingestão hídricado animal em todos os tipos de urólitos, pois assim se reduz a saturação da urina e, consequentemente, o risco de formação e agregação de cristais, que poderiam culminar na formação dos cálculos¹. As estratégias que podem ser adotadas incluem facilitar o acesso e saborizar a água, adicionar água ao alimento seco, aumentar o número de vasilhas de água disponíveis na casa e fornecer alimento úmido. O uso de alimento úmido, como dieta exclusiva é a única estratégia segura e comprovada cientificamente para aumentar a ingestão hídrica em gatos, pois quanto maior a quantidade de água no alimento maior será a ingestão de líquidos e a redução da densidade da urina¹⁰. Instituídas medidas para aumento da ingestão hídrica, é muito importante acompanhar sua efetividade por meio do exame de urina; se a densidade urinaria permanecer elevada, as medidas não resultaram no efeito desejado e devem ser rediscutidas com o proprietário.

Levando em consideração todos esses aspectos, é importante sempre que possível realizar a análise cálculo, pois conhecendo o tipo de urólito é possível adotar medidas de prevenção para evitar recidivas; estimular o consumo de água na quantidade adequada, seja por meio de alimento úmido ou adotando outras estratégias, já que é importante manter a urina sempre subsaturada para evitar a agregação dos cristais; fornecer a dieta adequada para cada caso e sempre que possível tratar a causa primária e monitorar o animal periodicamente; o acompanhamento do pH da urina deve ser feito no período pós-prandial (4 a 6h após a refeição).

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