Evolução da imagem ultrassonográfica de lama biliar grave após introdução de alimentação com baixos níveis de gordura. Relato de dois casos

Uma das possibilidades de causas de formação de lama biliar pode ser a hiperlipidemia, obesidade, uso de alimentos com altos níveis de gordura e predisposição individual. A hiperlipidemia também pode influenciar na formação da mucocele, cujo estudos como de Kutsunai et al. (2014) abordam que cães com hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia são três vezes mais suscetíveis ao desenvolvimento da afecção. As numerosas anormalidades do metabolismo lipídico foram observadas em cães com formação de mucocele e lama incluindo, aumentos significativos em cadeias ímpares, cadeias longas saturadas e ácidos graxos poliinsaturados tanto na amostra de soro quanto na bile (GOOKIN, 2018). Assim o controle dos níveis de triglicérides e colesterol são importantes no tratamento clínico da lama biliar. O uso do bezafibrato visou o controle da dislipidemia sérica nos pacientes (DeMARCO, 2017) e possível controle de alteração de colesterol na bile. O uso da ezetimiba, seria uma opção para controle específico do colesterol (ARAUJO,2005), porém necessitamos de mais estudos na medicina veterinária.

Pacientes endocrinopatas apresentam maior predisposição ao desenvolvimento de afecções da vesícula. Dentre as endocrinopatias mais descritas na literatura para formação de mucocele por exemplo, tem-se o hipotireoidismo e o hipercortisolismo, sendo este último, com probabilidade 29 vezes maior de aparecimento (MESICH, 2009).

Além disso, também é observado que o uso de alimentação hipercalórica em pacientes predispostos à dislipidemia ou alteração no metabolismo lipídico, é capaz de ocasionar a elevação da concentração de ácidos biliares hidrofóbicos e uma diminuição na sensibilidade de colecistoquinina (CCK), que atua na contração da vesícula biliar e seu consequente esvaziamento (KAKIMOTO, 2017). Consequentemente, o controle alimentar faz parte do tratamento clínico da lama biliar. Nos relatos, foram usados alimentos com baixo nível de gordura e alto nível de fibras, visando além do controle da lama biliar, o controle do score corporal e saciedade alimentar.

Cães com lama ou mucocele da vesícula biliar manifestam fração de ejeção da vesícula diminuída, que se correlaciona a um quadro de colestase nesses pacientes. A colestase pode desempenhar um papel na patogênese de outras doenças hepatobiliares, através da exposição prolongada das células epiteliais da vesícula biliar aos ácidos biliares (TSUKAGOSHI, 2012). O uso do ácido ursodeoxicólico visa diminuir a viscosidade da bile e consequentemente facilitar a ejeção da vesícula biliar e diminuir a colestase (estase da bile), diminuindo a possibilidade de inflamação (WEBSTER, 2019).

A pesquisa de doenças de base é fundamental para controle das doenças biliares. O perfil lipídico deve ser monitorado, assim como testes hormonais para suspeitas de hipercortisolismo, hipotireoidismo e diabetes (MESICH, 2009; KAKIMOTO, 2017). As alterações hormonais predispõem à hiperlipidemia e ganho peso, assim o uso do fibrato e da dieta para obesidade são indicadas nesses casos, e podem ser benéficos no controle da lama, como no presente relato.

O ultrassom é o método de diagnóstico e acompanhamento de evolução da lama biliar, sendo essencial para acompanhar a melhora ou piora após início do tratamento clínico. Na medicina veterinária o uso da ultrassonografia como modalidade diagnóstica exibe achados semelhantes entre a mucocele e a lama biliar, apesar de consideradas como alterações independentes. Na verdade, isso atribui-se a não distinção clara entre as conclusões do que é a lama biliar em estado grave em comparação com a mucocele, o que torna a diferenciação entre elas um desafio (UNO, 2009).

Este desafio permeia-se pois já se observou que as mucinas são os principais componentes do conteúdo da vesícula biliar tanto em cães com lama como naqueles com mucocele biliar, não havendo assim diferença na composição independente da gravidade (MIZUTANI, 2016). Por isso o controle da lama biliar grave visa, além de diminuir a possibilidade de obstrução e inflamação, diminuir a possibilidade de evolução para mucocele biliar.

A evolução negativa frente ao tratamento clínico, sem melhora da imagem da lama biliar ou evolução para mucocele, indicam o tratamento cirúrgico como tratamento de eleição. A presença de sinais clínicos atribuíveis à doença do trato biliar no momento da colecistectomia rendeu chances significativamente maiores de morte no hospital do que o estado da doença subclínica (JAFFEY, 2019). Assim, caso o tratamento clinico com fibrato, ácido ursodeoxicólico e alimento apropriado não forem suficientes, o tratamento cirúrgico deve ser indicado. Sendo que o controle de exames bioquímicos, de imagem e avaliação física devem ser realizados regularmente como apresentado nos relatos.