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Orientador(a): Márcio Antonio Brunetto
Instituição: FMVZ USP
Trabalho classificado na 9ª Edição (2023) do Prêmio de Pesquisa PremieRpet®.
Índice
Resumo
O diabetes mellitus (DM) é uma das principais endocrinopatias que acomete os cães, sendo definida como uma síndrome em consequência da deficiência relativa ou absoluta da insulina. Caracteriza-se clinicamente pela presença de poliúria, polidipsia, perda de peso e polifagia, no qual quadros de hiporexia são irregulares e presentes em casos de agravamento do estado e deve-se intervir no manejo nutricional com dietas mais energéticas, diferindo-se dos casos em que os pacientes se encontram polifágicos e em adequada ou elevada condição corporal. Assim, o objetivo deste estudo foi relatar o caso de evolução, diante de abordagem nutricional instituída, de uma paciente canina, de 2 anos, fêmea, diagnosticada com DM, em quadro de caquexia e hiporexia. A paciente foi submetida a teste de preferência alimentar no qual, dentre os produtos ofertados, o alimento seco e úmido para gatos foi o único ingerido. Prescreveu-se a dieta aceita e foi possível observar a melhora do apetite e possibilitou partir para o fornecimento de alimento específico para DM. Com as condutas realizadas, notou-se ganho de peso e melhora do escore de condição corporal (ECC) e do escore de massa muscular (EMM) em comparação ao estado inicial, portanto, resposta favorável ao manejo prescrito.
Palavras-chaves: diabetes mellitus; dieta; hiporexia; cão.
Introdução
Dentre os distúrbios metabólicos e hormonais, o DM é considerado a principal doença do pâncreas endócrino e uma das endocrinopatias mais frequentes em cães (TARDO et al., 2019). É definido como um distúrbio do metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas decorrente da deficiência relativa ou absoluta de insulina, sendo que o DM é uma doença metabólica crônica com proporções epidêmicas em todo o mundo na medicina humana (UNNIKRISHNAN et al., 2016). Adicionalmente, apresenta-se como um quadro hiperglicêmico persistente como resultado de defeitos na secreção da insulina, na ação da insulina ou em ambos.
Em relação aos cães, na atualidade o DM não apresenta classificação ainda estabelecida e reconhecida formalmente (AHLGREN et al., 2014), sendo assim, utilizada a mesma da medicina humana. A endocrinopatia, de acordo com a American Diabetes Association (2019) é classificada em DM tipo 1, DM tipo 2, DM por tipos específicos e DM gestacional, sendo em cães, considerada como DM tipo 1 em decorrência da patogênese (QIU et al., 2022).
Nestes animais, a doença metabólica crônica em questão, caracteriza-se por afetar cães de meia idade a idosos (GONZÁLEZ et al., 2016), fêmeas (FALL et al., 2007) e raças variando de acordo com a localidade. A deficiência da ação da insulina nos órgãos-alvos desencadeia sinais clínicos semelhantes aos evidenciados em humanos como a poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso (MOSHREF et al., 2019). O diagnóstico é realizado com a detecção dos sinais clínicos característicos, presença de hiperglicemia persistente e de glicosúria, sendo a insulinoterapia o tratamento de eleição para cães diagnosticados, conjuntamente com adequação alimentar.
Gilor (2019) apontou que o prognóstico da doença sofre bastante interferência dos fatores não só clínicos, como também da disponibilidade e da ciência dos tutores sobre a definição da doença como multifatorial, mas mesmo assim, é possível proporcionar boa qualidade de vida, se tratada e acompanhada corretamente.
Dessa forma, dentre as terapias que auxiliam na qualidade de vida do paciente diabético, bem como no seu prognóstico, a terapia dietética é uma das ferramentas de auxílio, pois afeta diretamente o controle da glicemia e indiretamente no controle da obesidade e de alterações lipídicas. Entretanto, o manejo nutricional deve ser individualizado para cada paciente diabético, pois cães e gatos com DM tendem tanto a perder peso por influência da endocrinopatia, como também podem se apresentar, no momento do diagnóstico, como pacientes em sobrepeso (PARKER et al., 2023).
Estudos sobre o manejo dietético de cães diabéticos são poucos (TEIXEIRA et al., 2018; TESHIMA et al., 2021), visto em sua maioria direcionados ao implemento e importância das fibras na dieta. Contudo, ressalva-se a necessidade de avaliar qual o melhor suporte nutricional para pacientes em diagnóstico com diferentes ECCs, nos quais pacientes em baixa condição corporal e até mesmo em condição anômala de hiporexia, apresentam necessidades divergentes dos em sobrepeso ou obesos e polifágicos. Assim, o objetivo deste trabalho foi relatar um caso atípico de diabetes canino associado a hiporexia que recebeu intervenção nutricional.
Material e Métodos
No dia 1 foi atendido um canino, fêmea, sem raça definida (SRD), não castrada, dois anos de idade, com histórico de perda de peso progressiva, quadro de poliúria, polidipsia, prostração e hiporexia. Na anamnese, a paciente foi encaminhada ao hospital veterinário por suspeita de DM com base em glicemias entre 300 – 417mg/dL e urinálise com glicosúria (80,5 mg/dL) e cetonúria (+). Além disso, relatou que a paciente se encontrava com apetite seletivo há 2 meses após o cio.
Ao exame físico, a paciente apresentou mucosas levemente hipocoradas, hidratação adequada, 2 segundos de tempo de preenchimento capilar (TPC), linfonodos não reativos, frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória de 24 movimentos respiratórios por minuto (mpm) e peso corporal de 3,3 Kg.
Visto o estado do paciente, foi solicitada a realização de exames de hemograma, bioquímico, urinálise, hemogasometria e ultrassonografia abdominal (USG). Nos exames de sangue, a paciente apresentou anemia macrocítica normocrômica, leucopenia, hipercolesterolemia e discreta uremia.
Hemogasometria sem alterações significativas. Na USG, o fígado apresentava-se com dimensões e ecogenicidade aumentada, rins com aumento de ecogenicidade na junção cortico-medular e linfonodos jejunais com dimensões aumentadas.
Com os achados foi instituído tratamento para DM com insulina Neutra Protamine Hegedorn (NPH), 2 unidades internacionais (UI) a cada 12 horas e foi encaminhada para o Serviço de Nutrição do hospital, devido ao quadro de hiporexia. No setor, a paciente apresentou escore de massa muscular (EMM) 0/3 e ECC 1/9, constatado como uma paciente em estado de caquexia (Figura 1).
Com este cenário de hiporexia prolongado e à condição corporal, a paciente foi submetida a teste de preferência com oferta de opções de alimento seco e úmido e esta apresentou maior aceitabilidade às dietas específicas para gatos. Assim, foi prescrita inicialmente, com o intuito de auxiliar no retorno da ingestão voluntária alimentar, manejo dietético de manutenção (realizado o cálculo de manutenção NEM = 95 kcal x peso0,75, que resultou em 232 Kcal/dia de necessidade da ingestão calórica diária) com dieta comercial tanto seca (46 gramas/dia) como úmida (1 sachê/dia) específica para gatos.
No dia 4 de acompanhamento, solicitou-se o retorno, no qual foi observado ganho de 200 gramas do peso e melhora do apetite. Com este resultado, alterou- se a dieta prescrita para o alimento coadjuvante específico para cães diabéticos (61 gramas/dia) adicionado de alimento úmido para cães adultos (1 sachê/dia), visto ser este último, o de maior aceitabilidade por parte da paciente (NEM = 130 kcal x peso0,75, resultando em 332,6 Kcal/dia).
Novo retorno após 7 dias (dia 11) foi agendado e observada a permanência de ganho de peso, neste momento de 700 gramas com ECC 2/9 e EMM 1/3. Em face do quadro e também melhora do estado geral da paciente que se apresentava mais ativa e responsiva aos alimentos ofertados, foi proposta a permanência da dieta já prescrita ou do fornecimento de apenas alimento seco ou juntamente com 5% de petiscos, como chuchu e cenoura (NEM = 130 kcal x peso0,75, que resultou em 381 Kcal/dia).
A paciente manteve-se por escolha em dieta tanto com alimento seco como úmido e continuou o ganho de peso, observado também nos dias 32 e 35. Além disso, os resultados dos exames de sangue apresentaram evolução favorável associada à insulinoterapia monitorada e com dose alterada para 3UI no período matutino e 2UI após 12 horas. Com isso, entre os retornos contínuos realizados foi observada a evolução do peso comparado ao primeiro contato, bem como do ECC (Figura 1). A paciente respondeu de forma favorável às terapias propostas e, ao final, apresentava ECC 4/9 e EMM 2/3.
Discussão
Na anamnese foram relatadas as manifestações clínicas de poliúria, polidipsia e perda de peso que estão entre as manifestações características da endocrinopatia (GUMY et al., 2020). No entanto, o relato de hiporexia vai contra à fisiopatologia da DM que é caracterizada por estimular um quadro de polifagia, visto a ausência de insulina circulante suficiente para regular e ativar o “centro de saciedade” (JANÉ, 2021).
Em relação aos exames de sangue realizados, no hemograma foram identificadas alterações significativas, contrárias ao estudo de Linares et al. (2017) que apontaram a inexistência de anormalidades hematológicas marcantes em cães diabéticos. No exame bioquímico, a presença de uremia mesmo que discreta, explica-se já que a hiperglicemia afeta os mecanismos fisiológicos intrarrenais que regulam a hemodinâmica glomerular e o fluxo sanguíneo renal (GAL; BURCHELL, 2023). Outra alteração observada, foi a hipercolesterolemia que é um achado comum da endocrinopatia (OSÓRIO et al., 2010) em resposta à ativação da lipase hormônio-sensível em consequência da deficiência de insulina.
Devido ao quadro de hiporexia, foi realizada a hemogasometria, com o objetivo de descartar um quadro de cetoacidose diabética (CAD), já que pacientes diabéticos complicados, tem como característica apresentar sinais como anorexia, letargia, êmese, acidose metabólica e demais alterações em resposta ao acúmulo de corpos cetônicos (STOJANOVICE; IHLE, 2011). Como não foram detectadas alterações sugestivas de CAD e a paciente, por apresentar quadros hiperglicêmicos, conjuntamente com glicosúria, cetonúria e em sua maioria os sinais clássicos da doença, o diagnóstico foi conclusivo para DM. Behrend et al. (2018) e Champman (2019) apontaram a necessidade dessa soma de informações para o diagnóstico. Com isto, foi estabelecido o tratamento com insulina a cada 12 horas com o objetivo de diminuir o risco de desenvolvimento de alterações como hipoglicemia e efeito Somogyi, relatado por Fleeman e Rand (2001).
Ao exame físico, a paciente apresentou como principal alteração, ECC muito abaixo do ideal (1/1-9) Somado a isso, a detecção de severa perda de massa muscular associada à endocrinopatia, que causa a mobilização de reservas de gorduras e proteínas (músculo) para a gliconeogênese, caracterizaram um quadro de caquexia (FREEMAN et al., 2017).
Em consequência deste cenário tanto físico como do histórico de hiporexia, priorizou-se ofertar diversas opções de alimentos para a paciente, com base em que cães e gatos fazem escolhas alimentares segundo a palatabilidade (SALÃO et al., 2022). Assim, realizou a análise sensorial com a utilização do teste de preferência que avalia as quantidades ingeridas de cada produto oferecido de forma simultânea (TOBIE et al., 2015). Neste teste, os únicos alimentos aceitos foram o seco e úmido para gatos.
Portanto, com o intuito inicial de estimular o retorno da alimentação voluntária e ser necessário neste momento priorizar uma dieta mais energética com base na elevada perda de gordura e massa magra (PARKER; COLINA, 2023), foi introduzida a dieta com o alimento de maior aceitabilidade e utilizado o cálculo de necessidade energética para cães inativos (NEM = 95 kcal x peso0,75 ) (FEDIAF, 2021). Logo após a resposta positiva na melhora do apetite observada após 3 dias, alterou-se a dieta prescrita para alimento específico para pacientes diabéticos, que por conter maior teor de fibras e menor de carboidratos, auxilia na redução da hiperglicemia pós-prandial (MAIOCHI et al., 2015).
Juntamente a este, permaneceu com a oferta de alimento úmido, sendo 10% da necessidade energética exigida, que em vista do início gradual do ganho de peso, foi realizado o cálculo de necessidade com aumento do fator para 130, respeitando o prescrito para cães até 2 anos de idade recomendado pela FEDIAF (2021).
Com a contínua melhora do ECC, EMM e peso, o manejo dietético implementado foi mantido e acompanhado juntamente com o uso da insulina NPH, que apresentou alteração da dose para auxiliar no controle glicêmico.
Conclusão
A intervenção alimentar realizada no caso relatado, mostrou-se adequada e favorável para garantir a melhora do quadro da paciente em estado de caquexia e hiporexia. Apesar da normalidade de se diagnosticar diabéticos com presença de polifagia, o manejo dietético para pacientes em quadro hiporético e com baixa da condição corporal não é rotineiro e é um desafio. Deve-se priorizar inicialmente a oferta de alimentos com maior palatabilidade e energia, com o objetivo no retorno da alimentação de forma voluntária, o que foi possível detectar neste caso. Assim, sem esta intervenção inicial, a paciente poderia não ter apresentado evolução significativa em pouco espaço de tempo e permanecido com déficits nutricionais.
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