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Orientador(a): Mariana Cristina Hoeppner Rondelli
Instituição: Onconnectionvet
Trabalho classificado na 7ª Edição (2021) do Prêmio de Pesquisa PremieRpet®.
Índice
Resumo
A necessidade de ingestão de vitamina D para cães e gatos é conhecida, devido à incapacidade de sintetizá-la suficientemente por meio da ação cutânea dos raios solares ultravioletas B. Os níveis recomendados de vitamina D são indicados em guias consagrados. Este trabalho relata um caso de hipervitaminose D em um cão que apresentou hipercalcemia e importante elevação na concentração sérica de 25-hidroxicolicalciferol após suplementação de vitamina D3 por complemento alimentar. Um cão, sem raça definida, macho, castrado, de 4 anos de idade, peso 13,5 kg, escore de condição corporal 4/9 foi atendido por apresentar apatia, anorexia, êmese, poliúria e polidipsia por cinco dias. O cão recebia alimento caseiro formulado por um profissional e recebia 1g de complemento aviado em farmácia de manipulação sob prescrição. O paciente manifestou hipercalcemia (cálcio total 14,9 mg/dL; 9,0-11,3 mg/dL; e cálcio ionizado 1,75 mmol/L;1,2-1,45 mmol/L). As principais causas de hipercalcemia maligna foram investigadas (linfoma, carcinoma de saco anal, timoma). O peptídeo análogo do paratormônio e o paratormônio estavam normal (0,00 pmol/L; 0,0-1,0 pmol/L) e diminuído (0,00 pmol/L; 0,5-5,8 pmol/L), respectivamente, excluindo hiperparatireoidismo primário. Outras causas de hipercalcemia foram avaliadas (hipoadrenocorticismo, doenças granulomatosas e doença renal crônica) e a concentração sérica de 25-hidroxicolicalciferol estava 19,7 vezes acima do valor máximo esperado (7973,00 nmol/L; 109-403 nmol/L). Concluiu-se que era um caso de hipervitaminose D, possivelmente ocasionado pela ingestão de vitamina D que excedia entre 19 e 127 vezes os limites máximos diários ou o recomendado. Excluídas as principais causas de hipercalcemia, a hipervitaminose D deve ser considerada, embora seja incomum. Assim como no caso relatado, se a dieta for baseada em alimentação caseira suplementada, os detalhes da prescrição devem ser conferidos para garantir a segurança nutricional do paciente.
Introdução
A vitamina D é tema de estudos por uma centena de anos e sua importância na homeostase eletrolítica do cálcio e do fósforo é amplamente conhecida (McCOLLUME et al., 1922; MELLANBY, 1919; NORMAN, 2012).
As formas disponíveis de vitamina D são o ergocalciferol (vitamina D2), presente em produtos de origem vegetal, e o colicalciferol (vitamina D3), encontrado em produtos de origem animal (ZAFALON et al., 2020). Evidências demonstraram que cães são capazes de realizar conversão hepática do ergocalciferol em 25-hidroxi-vitamina D, enquanto que os gatos não apresentam esta habilidade (MORRIS, 2002a; PARKER; RUDINSKY; CHEW, 2017).
Compreende-se a necessidade de ingestão dietética de vitamina D para cães e gatos, uma vez que são incapazes de sintetizá-la suficientemente por meio da ação cutânea dos raios solares ultravioletas B (HOW; HAZEWINKEL; MOL, 1994). Para tal, os níveis recomendados de vitamina D para cães e gatos são indicados em guias consagrados (AAFCO, 2021; FEDIAF, 2020; NRC, 2006).
Embora as espécies carnívoras sejam consideradas mais resistentes à intoxicação por vitamina D (MORRIS, 2002b), cães e gatos podem desenvolver hipervitaminose D sob algumas circunstâncias, como: ingestão de rodenticidas à base de colicalciferol (GUNTHER et al., 1988); ingestão de cremes cuja composição seja um análogo da vitamina D (CAMPBELL, 1997); ingestão de plantas que contêm metabólitos da vitamina D; e a suplementação de vitamina D em cães e gatos com hipoparatireoidismo (FELDMAN; NELSON, 2004).
Outra causa de hipervitaminose D é a suplementação dietética excessiva, embora infrequente (MELLANBY et al., 2005). A hipercalcemia e a hiperfosfatemia são as alterações observadas inicialmente em animais intoxicados por vitamina D (GUNTHER et al., 1988). Neste sentido, faz-se necessário considerar os diagnósticos diferencias de hipercalcemia em cães que incluem: hiperparatireoidismo primário, doença renal crônica, hipoadrenocorticismo, doenças neoplásicas (linfoma, timoma, carcinoma de saco anal), doenças granulomatosas (criptococose, por exemplo) e menos comumente a hipervitaminose D (CARDOSO, 2015; FELDMAN; NELSON, 2004).
Destarte, este trabalho relata um cão que apresentou hipercalcemia e importante elevação na concentração sérica de 25-hidroxicolicalciferol após suplementação de vitamina D3 por meio de complemento alimentar.
Relato de caso
Um cão, sem raça definida, macho, castrado, de 4 anos de idade, peso 13,5 kg, escore de condição corporal 4/9, residente em apartamento e sem contactantes foi atendido por colega com queixa de apatia, anorexia, vômito, poliúria e polidipsia com evolução de cinco dias. O paciente não apresentava alterações dignas de nota no exame físico. A dieta era baseada no fornecimento de alimento caseiro formulado por um profissional, predominantemente composta de mandioquinha, arroz parboilizado, carne bovina magra cozida (tipo patinho), chuchu cozido e óleos de coco, linhaça e girassol, diariamente. Ademais, era acrescido 1g de complemento aviado em farmácia de manipulação sob prescrição.
O hemograma não apresentava alterações e nas dosagens bioquímicas foram constatados hipercalcemia (cálcio total 14,9 mg/dL; 9,0-11,3 mg/dL), discreto aumento na creatinina (1,8 mg/dL; 0,5-1,5 mg/dL) e valores normais para de fósforo, ureia, proteína total, albumina, globulina, fosfatase alcalina e alanina aminotransferase. Devido à suspeita de hipercalcemia maligna, o paciente foi encaminhado para avaliação oncológica.
Frente a esta suspeita, foi realizada a dosagem do cálcio ionizado cujo resultado foi 1,75 mmol/L (1,2-1,45 mmol/L). Foi realizada a palpação dos linfonodos periféricos e dos sacos anais e os mesmos encontravam-se normais. Foi realizada radiografia torácica para pesquisa de massas em mediastino cranial para exclusão de linfomas mediastinais e de timoma, que se mostrou sem alterações. Dado o fato de alguns casos de carcinoma de saco anal serem microscópicos e não detectados no exame físico de rotina e da possibilidade de outros tumores estarem relacionados ao quadro de hipercalcemia maligna, foi solicitado exame ultrassonográfico e dosagem do peptídeo análogo ao paratormônio, o PTH-rp, de plasma obtido de amostra de sangue conservada com EDTA, enviado para análise em laboratório especializado em mensurações hormonais no exterior. A dosagem do PTH-rp foi 0,00 pmol/L (referência: 0,0 -1,0 pmol/L), portanto, estava dentro dos limites de referência.
Uma vez excluída a possibilidade de hipercalcemia maligna, foi iniciada a investigação de outras causas de hipercalcemia como hiperparatireoidismo primário, doença renal crônica, hipoadrenocorticismo, doenças granulomatosas e hipervitaminose D.
Para tal, foi realizada ultrassonografia cervical para avaliação das paratireoides, que estavam normais, assim como dosagem do paratormônio (PTH) sérico, com resultado 0,00 pmol/L (referência 0,5-5,8 pmol/L). Assim, foi possível eliminar a possibilidade de hiperparatireoidismo primário. Para exclusão de doenças granulomatosas, foi realizada radiografia torácica, ultrassonografia abdominal e não foram encontradas alterações relacionadas a possíveis lesões granulomatosas. A dosagem de sódio (143 mEq/L) e potássio (4,4 mEq/L) estavam normais assim como a relação Na/K foi de 32,5 (esperado >24), tornando o diagnóstico de hipoadrenocorticismo menos provável.
Após a exclusão dos principais diagnósticos diferenciais, a hipervitaminose D foi considerada e foi solicitada dosagem da fração 25-hidroxicolecalciferol da mesma amostra enviada ao referido laboratório para dosagem de PTH, e o resultado foi 7973,00 nmol/L (referência 109-403 nmol/L) (Figura 1).
Com base nesta suspeita, o suplemento utilizado foi avaliado e o enriquecimento mínimo de vitamina D3 declarado no rótulo era de 284,98 mg/kg de produto. Por dia, 1 g deste suplemento era adicionado ao alimento, portanto, é provável que o paciente recebia 284,98 µg ou 11.399,2 UI de vitamina D ao dia, possivelmente pelos últimos dois anos, segundo informações da anamnese.
Devido a magnitude da hipercalcemia e a presença de sinais clínicos evidentes, simultaneamente à investigação diagnóstica foi realizado tratamento de suporte com fluidoterapia intravenosa com solução salina a 0,9% e furosemida (1mg/kg – IV). Foi solicitada a substituição temporária do alimento caseiro por alimento comercial úmido para animal convalescente e realizada terapia de suporte com ondansetrona (0,5 mg/kg – IV – TID) e omeprazol (1 mg/kg – IV – SID). Após 48 horas da intervenção terapêutica, o cão já apresentava melhora clínica e o cálcio total sérico reduziu para 13,4 mg/dL. Cinco dias após a abordagem inicial, o animal apresentava resolução completa dos sinais clínicos, restabelecimento do cálcio sérico, e foi encaminhado para avaliação nutricional para adequação da dieta. Após um ano do diagnóstico inicial, a dosagem do cálcio ionizado foi 1,3 mmol/L.
Discussão
Os sinais clínicos apresentados pelo paciente, como anorexia, êmese, polidipsia e poliúria são comuns a diversas doenças, sendo imprescindível a investigação por exames laboratoriais e de imagem. Animais com hipercalcemia podem apresentar polidipsia e poliúria, uma vez que o excesso de cálcio reduz a ação do hormônio antidiurético (JARK et al., 2011; BERGMAN, 2012). A anorexia pode ser causada pela ação direta do cálcio no sistema nervoso central ou pela diminuição da excitabilidade das células musculares lisas do trato gastrointestinal (SCHENCK; CHEW, 2005), sinal este apresentado pelo paciente no ínicio do quadro clínico.
A primeira suspeita clínica do paciente foi hipercalcemia maligna, uma vez que esse é o principal diagnóstico diferencial de elevação de cálcio sérico em cães, sendo responsável por 58% dos casos de hipercalcemia (MESSINGER; WINDHAM; WARD, 2009). A hipercalcemia maligna é uma síndrome paraneoplásica associada principalmente com a produção de peptídeo análogo ao paratormônio (PTH-rp) pelas células neoplásicas, que aumenta a reabsorção do cálcio ósseo, levando à elevação nos níveis de cálcio sanguíneo (FINORA, 2003; MESSINGER; WINDHAM; WARD, 2009; BERGMAN, 2012). Em cães, os principais tumores relacionados a esse quadro são linfomas de células T, principalmente mediastinal, carcinomas de saco anal e timomas (BERGMAN, 2012; COADY; FLETHER; GOGGS, 2019; JARK et al., 2011; MESSINGER; WINDHAM; WARD, 2009). A triagem diagnóstica de palpação dos linfonodos periféricos (para investigação de linfoma multicêntrico) e palpação dos sacos anais (para carcinoma de saco anal) associada à radiografia de tórax sem alteração em mediastino cranial (investigação de timoma e linfoma mediastinal) tornou a hipercalcemia maligna pouco provável nesse paciente, porém devido ao fato da possibilidade de tumores microscópicos, principalmente no que se refere ao carcinoma de saco anal, foi realizada a dosagem de PTH-rp que estava normal e permitiu excluir a hipercalcemia maligna (JARK et al., 2011).
Outros diagnósticos diferenciais para hipercalcemia incluem doença renal crônica, hiperparatireoidismo primário, hipervitaminose D, lesões granulomatosas e hipoadrenocorticismo (CARDOSO, 2015; COADY; FLETHER; GOGGS, 2019; GALVÃO; CHEW; SCHENK, 2011). A ultrassonografia cervical e a dosagem de PTH permitiram a exclusão de hiperparatireoidismo primário e os demais exames complementares realizados auxiliaram a desconsiderar as demais possíveis causas de hipercalcemia.
Uma vez que as causas mais comuns de hipercalcemia foram percorridas, a suspeita passou a ser de hipervitaminose D. A dosagem de 25- hidroxicolicalciferol, que se mostrou 19,7 vezes acima do limite máximo esperado, juntamente com a verificação de hipercalcemia e concentração reduzida de PTH, foi essencial para determinar que tratava-se de um caso de hipervitaminose D.
O paciente do presente relato não tinha histórico de ingestão de rodenticidas contendo colicalciferol, de pomadas ou plantas que contêm análogos da vitamina D e também não houve ingestão acidental de vitamina D. Assim, mais atenção foi dada ao histórico nutricional.
No momento do atendimento inicial, o peso do cão era 13,5 kg e o escore de condição corporal era 4/9, de acordo com a escala proposta por Laflamme (1997). Portanto, o peso ideal estimado foi 14,8 kg e a necessidade de energia metabolizável diária definida foi 716,8 kcal (fornecimento de 95 kcal para cada kg de peso meta metabólico). Assim, dependendo do guia a ser utilizado como referência, a ingestão diária de vitamina D excedeu entre 19 e 127 vezes os limites máximos diários ou o recomendado (Quadro 1). De acordo com o histórico nutricional do paciente, este recebia alimento caseiro suplementado com complemento preparado para ele, de acordo com recomendações profissionais, por dois anos. Um ponto importante a ser destacado é que a unidade de vitamina D3 registrada no rótulo do produto aviado era miligrama, enquanto que as unidades usuais para a vitamina D3 são microgramas ou unidades internacionais, fato que pode ter contribuído para o equívoco no fornecimento da vitamina D3.
Os relatos de cães com hipervitaminose D em razão da ingestão dietética excessiva são escassos. Há descrições em cães que receberam alimentos comerciais com excessos inadequados de vitamina D3 na composição e que apresentaram hipercalcemia e sinais clínicos relacionados a esta alteração eletrolítica (MELLANBY et al., 2005). Com o aumento das indicações de dietas compostas por alimento caseiro nos últimos tempos, as informações mais disponíveis na literatura geralmente são de deficiências, a exemplo de um relato nacional de um cão que recebia dieta de eliminação caseira deficiente em 17 nutrientes, inclusive vitamina D (TEIXEIRA; SANTOS, 2016). Assim, o relato em tela corrobora a importância do rigor na elaboração das prescrições de dietas caseiras, principalmente com relação aos complementos, que merecem conferência periódica a fim de promover segurança ao paciente.
Uma limitação deste relato é que, por motivos de custos, as concentrações de PTH e de 25-hidroxicolicalciferol não foram repetidas após melhora clínica do paciente, embora as concentrações de cálcio total e ionizado tenham se restabelecido e o paciente esteja bem até o momento da escrita deste relato.
Conclusão
Uma vez excluídas as principais causas de hipercalcemia, a hipervitaminose D deve ser considerada, embora seja incomum. Assim como no caso relatado, se a dieta for baseada em alimentação caseira suplementada, os detalhes da prescrição devem ser conferidos a fim de garantir a segurança nutricional do paciente.
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