Doença Renal Crônica em Cães e Gatos

Doença Renal Crônica em Cães e Gatos

26 de Outubro de 2022

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Texto escrito por: Profa. Dra. Fernanda Chicharo Chacar – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnica da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP)

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por alterações estruturais e/ou funcionais presentes em um ou ambos os rins, que persistem por pelo menos três meses, causando uma lesão irreversível e, portanto, a perda permanente do número de néfrons. Sua prevalência varia de 0,5-1,0% em cães e 1,0-3,0% em gatos. Nos últimos anos, muitas ocorrências desta afecção têm sido reportadas, o que pode ser atribuído ao aumento da população geriátrica de pets (POLZIN, 2011; ROURA, 2019). 

Os fatores de risco associados ao desenvolvimento da DRC são: raça, idade, sexo, comorbidades, dieta, drogas e histórico de injúria renal aguda. Em cães, Lhasa Apso e Shih Tzu são exemplos de raças predispostas à nefropatia familiar, enquanto Samoieda e Rottweiler são predispostas às glomerulopatias primárias. Felinos de pelo longo, como os Persas, são predispostos à doença renal policística (Polycystic Kidney Disease; PKD) e os Siameses predispostos à amiloidose (O’NEIL et al, 2013; ROURA, 2019). 

No atinente à idade, a DRC pode ocorrer em qualquer faixa-etária, embora seja frequentemente reportada em animais idosos. Quando juvenil (< 6 anos de idade), as nefropatias de origem familial devem ser consideradas como um dos principais diagnósticos diferenciais. Quanto ao sexo, no geral, não há predileção para o desenvolvimento da DRC (O’NEIL et al, 2013; ROURA, 2019).

Dentre as comorbidades, doenças cardiovasculares, doença periodontal, hipertireoidismo, litíase e doenças infecciosas são consideradas fatores de risco (O’NEIL et al, 2013). No que se refere à dieta, formulações com depleção de potássio ou com altos teores de fósforo foram associadas ao desenvolvimento da DRC em gatos; em cães, há controvérsias (BROWN, 2016; BÖSWALD 2018). 

Diversos fármacos utilizados na rotina clínica podem levar à injúria renal, como, por exemplo, os AINEs (anti-inflamatórios não-esteroidais), sulfonamidas e quimioterápicos (PONZIL et al, 2005). Por fim, a ocorrência de injúria renal aguda deve ser considerada como um importante fator de risco, principalmente para o desenvolvimento de doença renal terminal (COWGILL et al., 2016).

Estudos angulares da nefrologia, realizados com modelos experimentais submetidos à nefrectomia 5/6, resultaram na teoria da hiperfiltração, alicerce da fisiologia renal básica. A perda de massa renal, associada à hipertrofia e hiperfiltração dos néfrons remanescentes, levam às alterações hemodinâmicas e imunoinflamatórias, responsáveis por desencadear a glomeruloesclerose (BRENNER, LAWLER e MACKENZIE 1996). 

Pesquisas recentes trazem novas evidências acerca da fisiopatogenia da DRC. Resultados de estudos em modelos de injúria renal aguda demonstraram que os processos de adaptação e reparo celular às lesões podem ser decisivos para a prevenção ou para a predisposição/progressão para a DRC (COWGILL et al., 2016). O ciclo celular estacionário em G2/M, a senescência celular, a síntese de citocinas profibróticas e a ativação de miofibroblastos intersticiais são mecanismos envolvidos na ocorrência de fibrose progressiva e, assim, no desenvolvimento da DRC (FERENBACH e BONVENTRE, 2015).

Diversas etiologias podem resultar em lesão renal e, por conseguinte, em processos mal adaptativos de resposta celular. Por isso, os possíveis agentes causadores de injúrias são chamados de “gatilhos”. Diferentes “gatilhos” (ex: hipertensão arterial sistêmica, glomerulonefrite, pielonefrite crônica, medicamentos e proteinúria) podem ocasionar lesões recorrentes ou persistentes que permanecem ativas e culminam com inflamação intersticial e fibrose renal. Os marcadores diagnósticos rotineiros são incapazes de detectar a ocorrência de tais injúrias, a menos que haja perda de massa renal significativa (COWGILL et al., 2016). 

O diagnóstico da DRC é realizado com base nas alterações clínicas, laboratoriais e de imagem. As manifestações clínicas costumam acontecer nos estadiamentos mais avançados, motivo pelo qual o diagnóstico desta afecção é frequentemente tardio, o que pode impactar no prognóstico do paciente. Emagrecimento progressivo, anorexia e êmese são reportados mais comumente a partir do estadiamento 2 ou 3 da DRC em cães e gatos, quando a azotemia ainda é leve ou moderada. Em cães, a ocorrência de poliúria com polidipsia compensatória pode ser observada já no estadiamento 2, ao passo que, em gatos, estas manifestações costumam ocorrer nos estadiamentos finais. 

A mensuração da pressão arterial sistêmica é um dos exames complementares que deve fazer parte da rotina clínica de cães e gatos doentes renais crônicos, pois a hipertensão arterial sistêmica constitui um fator de progressão e pode desencadear graves lesões em órgãos-alvo (ACIERNO et al. 2018).

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Alimentos coadjuvantes indicados para cães e gatos adultos em tratamento da doença renal crônica e na diminuição da incidência de urólitos de oxalato de cálcio em pacientes nefropatas.

Os exames de imagem utilizados rotineiramente para o diagnóstico da DRC são o ultrassom abdominal e o raio-x. O ultrassom abdominal é um exame dinâmico que permite a visibilização da morfologia renal, enquanto o raio-x pode ser útil na identificação de nefrolitíase por oxalato de cálcio, uma condição frequentemente associada à DRC em felinos. Quanto aos exames laboratoriais, deve-se atentar para a ocorrência de anemia normocítica normocrômica à realização do hemograma com contagem plaquetária; deve-se, ainda, solicitar a dosagem dos marcadores indiretos de taxa de filtração glomerular – creatinina e SDMA séricos – com o intuito de estimar o comprometimento da função renal; exame de urina, para a avaliação da densidade urinária, proteinúria e cilindros; razão proteína:creatinina urinária (RPC) com o objetivo de quantificar a proteinúria. 

A hemogasometria e o perfil eletrolítico também são extremamente importantes, pois podem indicar a presença de distúrbios acidobásicos e eletrolíticos, comuns em pacientes com DRC; a mensuração sérica de cálcio e fósforo são indispensáveis, uma vez que evidenciam a presença de alterações do metabolismo mineral. 

Deve-se ter cautela à ocasião da interpretação dos resultados, pois fatores como desidratação e perda de massa muscular podem influenciar particularmente os valores de creatinina. Desta forma, recomenda-se avaliação prospectiva do paciente, com o estado de hidratação normal e estável clinicamente, para confirmar o diagnóstico da DRC. O SDMA (dimetil-arginina simétrica), um novo marcador de função renal, não sofre influência do escore de massa muscular ou da dieta; entretanto, por se tratar de um novo marcador, muito embora promissor, os fatores que podem vir a influenciar seus resultados não são completamente conhecidos. Em vista disto, o SDMA deve ser sempre solicitado e interpretado em conjunto com os demais testes diagnósticos mencionados anteriormente (RELFORD, ROBERTSON e CLEMENTS, 2016). 

Recentemente, houve mudanças no estadiamento e subestadiamento da DRC em cães e gatos. A magnitude da proteinúria e da pressão arterial sistêmica, por sua vez, são utilizadas para o subestadiamento da DRC em cães e gatos. Cães que tiverem resultados persistentes de RPC (ou UP/C, em inglês) < 0,2 são classificados como não-proteinúricos; os que tiverem resultados persistentes de RPC entre 0,2 a 0,5 são classificados como “borderliners” para a ocorrência de proteinúria e devem ser reavaliados em dois meses; os pacientes que tiveram persistentemente valores de RPC > 0,5, devem ser classificados como proteinúricos. Quanto à pressão arterial, o cão é considerado normotenso, se as mensurações da pressão arterial sistólica mantiverem-se abaixo de 140 mmHg; pré-hipertensos, se as mensurações da pressão arterial sistólica forem de 140 a 159 mmHg; hipertensos, se as mensurações da pressão arterial sistólica forem de 160 a 179 mmHg; gravemente hipertensos, se as mensurações forem iguais, ou excederem 180 mmHg (IRIS, 2019). É importante ressaltar a importância da avaliação prospectiva da pressão arterial sistêmica e o cumprimento das recomendações dispostas no consenso para o diagnóstico, mensuração, tratamento e monitoração da pressão arterial sistêmica em pequenos animais (ACIERNO et al. 2018)

Gatos que tiverem resultados persistentes de RPC < 0,2 são classificados como não-proteinúricos; aqueles que tiverem resultados persistentes de RPC entre 0,2 a 0,4 são classificados como “borderliners” para a ocorrência de proteinúria e devem ser reavaliados em dois meses; os pacientes que tiveram persistentemente valores de RPC > 0,4, devem ser classificados como proteinúricos. Quanto à pressão arterial, os gatos são considerados normotensos, se as mensurações da pressão arterial sistólica ficarem abaixo de 140 mmHg; pré-hipertensos, se as mensurações da pressão arterial sistólica forem de 140 a 159 mmHg; hipertensos, se as mensurações da pressão arterial sistólica forem de 160 a 179 mmHg; gravemente hipertensos, se as mensurações forem iguais, ou excederem 180 mmHg (IRIS, 2019). 

A abordagem terapêutica da DRC objetiva controlar as manifestações clínicas, impedir a progressão da doença e, principalmente, melhorar a qualidade de vida do paciente. A prescrição de alimentos coadjuvantes, formulados especialmente para nefropatas, é uma grande aliada no tratamento, e é indicada principalmente para o controle da hiperfosfatemia e para a prevenção dos distúrbios do metabolismo ósseo-mineral. A recomendação é que seu uso seja instituído a partir do estadiamento 2 da DRC, tanto para cães quanto para gatos. 

Ademais, a manutenção da hidratação, o controle da pressão arterial e da proteinúria, bem como a correção dos desequilíbrios acidobásicos e eletrolíticos, norteiam o tratamento (POLZIN 2016; SCHERK 2016).

Dentre os fatores prognósticos, pode-se citar a ocorrência de anemia, hipertensão arterial sistêmica, proteinúria, acidose metabólica, hipocalemia e o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário renal, uma das manifestações mais importantes relacionadas aos distúrbios do metabolismo mineral, e que apresenta alto impacto sobre a morbimortalidade dos pacientes doentes renais crônicos (FOSTER 2016). 

A DRC é um desafio diário na prática clínica. A atualização por parte do médico-veterinário sobre os principais tópicos acerca desta complexa afecção pode contribuir para a sua melhor compreensão e, assim, para a abordagem diagnóstica e terapêutica mais eficaz, de modo a visar, sempre, a qualidade de vida do paciente.

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Linha de alimentos coadjuvantes formulada aliando ciência e tecnologia de alta performance, com o objetivo de fornecer suporte nutricional adequado no tratamento das principais doenças que acometem cães e gatos.

REFERÊNCIAS BILBIOGRÁFICAS:

ACIERNO, M. J., MARK P., BROWN, S., COLEMAN, A.E., STEPIEN, R. L.,  SYME, H.M. ACVIM Consensus Statement : Guidelines for the Identification , Evaluation, and Management of Systemic Hypertension in Dogs and Cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 32, n. 6, p. 1803-1822, 2018. 

BRENNER, B.M., LAWLER, E.V., MACKENZIE, H. The Hyperfiltration Theory : A Paradigm Shift in Nephrology. Kidney International, v. 49, n. 6, p. 1774–77, 1996.

BÖSWALD L.F., KIENZLE E., DOBENECKER B. Observation about phosphorus and protein supply in cats and dogs prior to the diagnosis of chronic kidney disease. Journal of Animal Physiology and Animal Nutrition, v. 102, suppl 1: 31-36, 2018. 

BROWN, C.A, ELLIOTT J., SCHMIEDT, C.W., BROWN, S.A. Chronic Kidney Disease in Aged Cats: Clinical Features, Morphology, and Proposed Pathogeneses. Veterinary Pathology, v. 53, p. 309-326, 2016

COWGILL, L.D., POLZIN, D.J., ELLIOTT J. et al. Is Progressive Chronic Kidney Disease a Slow Acute Kidney Injury? Veterinary Clinics of North America – Small Animal Practice, v. 46, p. 995-1013, 2016. 

O’NEILL, D. G.; ELLIOTT, J.; CHURCH, D. B.; MCGREEVY, P. D.; THOMSON, P. C.; BRODBELT, D. C. Chronic kidney disease in dogs in UK veterinary practices: prevalence, risk factors, and survival. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 27, n. 4, p. 814–21, 2013.

FERENBACH, D. A., BONVENTRE, J. V. Mechanisms of maladaptive repair after AKI leading to accelerated kidney ageing and CKD. Nature Reviews Nephrology, v. 11, n. 5, p.264–276, 2015. 

FOSTER, J.D. Update on Mineral and Bone Disorders in Chronic Kidney Disease. Veterinary Clinics of North America – Small Animal Practice, v. 46, n. 6, p. 1131–49, 2016. 

IRIS. IRIS Staging of CKD (modified 2019). Disponível em: http://www.iris-kidney.com/guidelines/staging.html. Acesso em 04 de outubro de 2019. 

POLZIN, D. J. Chronic Kidney Disease in Small Animals. Veterinary Clinics of North America – Small Animal Practice, v. 41, n. 1, p. 15–30, 2011.

POLZIN, D.J. Controversies in Veterinary Nephrology: Renal Diets Are Indicated for Cats with International Renal Interest Society Chronic Kidney Disease Stages 2 to 4: The Pro View. Veterinary Clinics of North America – Small Animal Practice, v. 46, n. 6, p. 1049-65, 2016. 

RELFORD R., ROBERTSON J., CLEMENTS C. Symmetric Dimethylarginine Improving the Diagnosis and Staging of Chronic Kidney Disease in Small Animals. Veterinary Clinics of North America – Small Animal Practice, v. 46, n. 6, p. 941–60, 2016. 

SCHERK, M.A. Controversies in Veterinary Nephrology: Renal Diets Are Indicated for Cats with International Renal Interest Society Chronic Kidney Disease Stages 2 to 4: The Con View. Veterinary Clinics of North America – Small Animal Practice, v. 46, n. 6, p. 1067–94, 2016. 

XAVIER, ROURA. Risk factors in dogs and cats for development of chronic kidney disease. Disponível em: http://www.iris-kidney.com/education/risk_factors.html. Acesso em 04 de outubro de 2019. 

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