Teores dietéticos de fósforo versus hipercalcemia em gatos doentes renais crônicos: quais as evidências?

No contexto do manejo nutricional da DRC, o teor dietético reduzido em fósforo é um importante pilar no tratamento de gatos com esta condição (Tang et al., 2021). Enquanto um alimento restrito em fósforo possui teores do mineral abaixo do recomendado para gatos pelo Conselho Nacional de Pesquisa ou Federação Europeia da Indústria de Alimentos para Animais de Estimação, um alimento baixo no mineral tem os teores no limite inferior dessa recomendação. As diretrizes atuais da Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS) recomendam a instituição do alimento coadjuvante para os nefropatas crônicos a partir do estádio 2, com o objetivo de manter o fósforo sérico em valores de 2,7 a 4,6 mg/dl (IRIS, 2023). Desde 2023, a IRIS também recomenda a preconização de tal alimento em pacientes normofosfatêmicos, cujos valores do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF-23) excedam 400 pg/ml, na ausência de hipercalcemia, anemia ou doença inflamatória acentuada (IRIS, 2023).

O FGF-23 é produzido por osteócitos e osteoblastos em resposta à sobrecarga de fosfato e exerce atividades fosfatúricas ao interagir com o complexo Klotho-FGFR, gerando redução na expressão do cotransportador NaPi-2a nos túbulos renais. Essa sinalização também gera aumento da quantidade de receptores TRPV5 nos túbulos renais distais, resultando na maior reabsorção de cálcio (Erben e Andrukhova, 2017).

Assim, a recomendação do alimento coadjuvante baseada nos valores de FGF-23 é justificada pelo fato do fósforo sérico poder estar dentro da referência por mecanismos compensatórios, enquanto os distúrbios ósseo-minerais já ocorrem, com a redução da vitamina D3, e o aumento do FGF-23 e PTH (Stockman et al., 2021). Entretanto, estudos que observaram a ocorrência de hipercalcemia após alimento com teor reduzido em fósforo levantaram questionamentos sobre o melhor momento para a introdução do alimento coadjuvante para doentes renais crônicos em gatos.

O primeiro estudo que reportou esse fenômeno data de 1999. No referido estudo, 15 gatos com DRC receberam dieta com fósforo de 0,75-1,02 g/1000 kcal e relação Ca:P de 1,65. Apesar de, como um todo, os gatos não terem desenvolvido hipercalcemia, foi identificada hipercalcemia total e ionizada em dois gatos, sem outra causa óbvia nos exames de rotina. Dentre esses casos, um deles necessitou que o alimento fosse imediatamente suspenso, devido às manifestações clínicas de fraqueza e tremores musculares. Os níveis de Cat, então, diminuíram de 3,60 mmol/l (referência de normalidade de 2,14-2,70 mmol/l) para 2,54 mmol/l, ao final de 8 semanas (Barber et al., 1999).

Assim, o desaparecimento progressivo da hipercalcemia após a retirada do alimento reduzido em fósforo e de alta relação Ca:P aventa a hipótese de que esta ocorrência tenha sido relacionada a fatores dietéticos (Barber et al., 1999). A fundamentação desta hipótese seria de que a maior relação Ca:P dietética levaria a uma ligação reduzida do cálcio com o fósforo no trato gastrointestinal e, por conseguinte, ao aumento da absorção do cálcio intestinal (Geddes et al., 2021). Foi proposto, ainda, que a menor composição de fibra bruta e total do alimento também contribuiria para a menor ligação do cálcio e fósforo, ao reduzir o tempo de trânsito gastrointestinal (Shah et al., 1980).

Além disso, é importante pontuar as diferenças entre os dois gatos observados, sendo que, naquele que apresentou sinais clínicos de hipercalcemia, a DRC era inicial, com normofosfatemia. Já no segundo caso, a perda de função renal era mais importante, com hiperfosfatemia significativa. (Barber et al., 1999).

Essa diferença foi examinada em estudo retrospectivo recente, que envolveu 54 gatos no estádio 2 e 17 no estádio 3 (n = 71), alimentados com dietas com relação Ca:P de 1,3 a 1,9, e reduzidas em fósforo (0,7-1,1 g/Mcal) (Tang et al., 2021). Nele, os animais foram subdivididos em dois grupos, “tendência ao aumento do Cat” versus “sem tendência ao aumento do Cat”, dentro dos primeiros 200 dias após a introdução do alimento com o perfil mineral supracitado (Tang et al., 2021). Observou-se, então que, as concentrações séricas de dimetilarginina simétrica (SDMA), FGF-23, Cai e creatinina tiveram aumento significativo naqueles com tendência ao aumento do Cat, em comparação ao outro grupo (Tang et al., 2021). SDMA e creatinina refletem indiretamente a taxa de filtração glomerular, e seu aumento significativo, maior do que para o outro grupo, pode mostrar um maior prejuízo da função renal nesse grupo (Tang et al., 2021). Outro resultado interessante desse estudo foi que gatos com menores concentrações plasmáticas de fósforo antes da introdução do manejo dietético, tiveram maior risco para o aumento dos valores de Cat (Tang et al., 2021).

Pode-se inferir, então, que a introdução do alimento coadjuvante, com teores restritos de fósforo, leva ao desenvolvimento de hipercalcemia, ao longo do tempo? Infelizmente, o delineamento retrospectivo do estudo não permitiu responder de forma adequada a esta pergunta, embora seus resultados tenham levantado importantes questões quanto ao manejo nutricional de gatos com DRC.