Nutrição do paciente oncológico: um desafio metabólico

A caquexia em pacientes com câncer é uma síndrome paraneoplásica caracterizada pela redução da alimentação e por perda de peso progressiva, devido a alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, cujas consequências são evidenciadas em anorexia, apatia, perda de peso, queda da imunidade e má nutrição e estas afetam a qualidade de vida e a resposta ao tratamento e sobrevida (CASE et al., 2011; BONOTTO, 2017). Em doenças crônicas, a perda de peso é um componente crucial e portanto deve ser avaliada cuidadosamente. A desnutrição associada à caquexia e anorexia em pacientes oncológicos pode ocorrer devido ao aumento da circulação de citocinas inflamatórias envolvidas com o processo tumoral, como fator de necrose tumoral (TNF-α), interleucina 1 e 6 (IL-1, IL-6), as quais mediam alterações metabólicas causadas pela doença ou por efeitos colaterais do tratamento, principalmente o quimioterápico. Como consequência, tem-se diminuição do apetite, hiporexia a anorexia e consequente perda de peso (BAEZ et al., 2007; BARREIRA, 2020).

Além disso, o processo neoplásico pode ocasionar a diminuição da ingestão de alimentos diretamente, ou seja, pela presença de massas no trato gastrointestinal, ou por efeitos indiretos no apetite e metabolismo, como diminuição do paladar e alterações centrais no controle da ingestão e saciedade e principalmente as alterações bioquímicas no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos (BAEZ et al., 2007; SANTOS, 2022).

A alimentação do paciente oncológico deve levar em consideração as alterações metabólicas das células saudáveis e das tumorais. A principal forma de obtenção de energia das células tumorais é a glicose anaeróbia e consequente produção de lactato, entretanto, apresentam uma deficiência na obtenção de energia por glicólise aeróbica e oxidação de lipídeos. Dessa maneira, as neoplasias consomem grandes quantidades de glicose dos pacientes, o que gera perda de massa e acúmulo de lactato, o qual será usado na gliconeogênese. Todos esses fatores levam à alteração da secreção de insulina e glucagon, intolerância à glicose e resistência à insulina, estresse oxidativo, inflamação sistêmica e caquexia. As principais consequências deste processo são hiperglicemia, hiperlactatemia, resistência à insulina e alterações de alimentação (CASE et al., 2011; BONOTTO, 2017; SANTOS, 2022).

Doenças crônicas como o câncer alteram o metabolismo e muitas vezes os aminoácidos são utilizados excessivamente como fonte de energia na gliconeogênese hepática, o que resulta em balanço energético negativo de nitrogênio, depleção dos estoques proteicos e potencializa o catabolismo muscular. A perda proteica, principalmente a hipoalbuminemia, por sua vez, gera diminuição da imunidade, da função gastrointestinal, conhecida como enteropatia por perda de proteínas, e retardo na cicatrização de feridas (CASE et al., 2011; BONOTO, 2017; SANTOS 2022).

Já o metabolismo lipídico encontra-se alterado devido ao aumento da lipólise e diminuição da lipogênese, com aumento do turnover de ácidos graxos livres e glicerol (SANTOS, 2022). Isso se deve ao fato que as células tumorais não são capazes de utilizar lipídios como fonte de energia, mas os tecidos do organismo são plenamente capazes de oxidar lipídios para obtenção de energia (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016).

A avaliação do estado nutricional de cada paciente com câncer pelo médico veterinário é de suma importância, engloba histórico e exame físico, nos quais pode- se observar alterações de massa muscular e de estoque de gordura e perda de peso, e avaliação laboratorial, que deve conter eritrograma, leucograma e avaliação de albumina e glicose sérica. A resolução da caquexia paraneoplásica se daria idealmente pela remoção completa da neoplasia, nos casos em que esta é possível, o que infelizmente, não são todos. Portanto, a instituição de suporte dietético para tentar minimizar a caquexia dos pacientes oncológicos é extremamente importante para evitar a perda de peso, aumentar a tolerância do organismo às diversas modalidades de tratamento oncológico e melhorar a imunidade e qualidade de vida (BARREIRA, 2002, HAND et al., 2010; CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016; SANTOS, 2022).

O desafio na alimentação de pacientes oncológicos é, além de oferecer nutrição completa e balanceada, fornecer calorias e nutrientes em quantidade adequada diante da diminuição da ingestão de alimentos e frente às alterações metabólicas associadas a caquexia paraneoplásica (SANTOS, 2022). Dado a preferência das células tumorais por metabolizar carboidratos, uma das estratégias de aporte nutricional para o paciente oncológico é a instituição de dietas mais gordurosas e proteicas do que ricas em carboidratos, e altos níveis de ácidos graxos ômega-3 (CASE et al., 2011; BONOTO, 2017; SANTOS, 2022). Outro aspecto a ser explorado na nutrição dos pacientes com câncer é a palatabilidade, como tentativa de estímulo ao apetite (BILLER et al., 2016).

Estudos demonstram que alguns ácidos graxos, como o Ômega 3, possuem ação na diminuição da taxa de crescimento tumoral, melhora nos parâmetros metabólicos, diminuição da síntese de mediadores inflamatórios, auxiliam na eficácia da quimioterapia e melhoram a tolerância ao tratamento e consequentemente, restabelecem a qualidade de vida e prolongam o tempo de sobrevida (CORSETTO et al., 2011; MAULDIN, 2012).

Dietas ricas em gordura são benéficas para alterar o metabolismo de carboidratos para gorduras, retardar o crescimento tumoral e diminuir a intolerância à glicose e perdas de tecido adiposo. São também vantajosas por terem maior densidade energética e palatabilidade, o que é interessante para pacientes com hiporexia e anorexia, como é o caso dos pacientes oncológicos (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016).

Deve-se fornecer níveis proteicos maiores do que o usual, e com proteínas de alta qualidade, visto a necessidade aumentada devido ao processo neoplásico e desnutrição (HAND et al., 2010; CASE et al., 2011; SANTOS 2022). A suplementação com aminoácidos individuais, como glutamina e arginina, é benéfica para doenças neoplásicas em humanos, no entanto é pouco estudada na medicina veterinária (MAULDIN, 2012).

Os níveis de carboidratos na alimentação de cães e gatos com neoplasias não deve exceder 25% do total, sendo recomendados níveis de calorias e gorduras de 25 a 40% da matéria seca, 5% de ômega-3 e 30-45% de proteína para cães e 40 a 50% para gatos, e fibras cerca de 2,5% da matéria seca (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016; HAND et al., 2010).

Além das quantidades de cada nutriente, deve-se também calcular a necessidade energética de manutenção (NEM) para animais saudáveis e acrescentar 20 a 50% de energia total para os pacientes oncológicos, devido ao aumento do requerimento energético destes (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016; HAND et al., 2010). É de suma importância monitorar o consumo pelo paciente, pois muitos cães e gatos com caquexia paraneoplásica apresentam inapetência (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016; JOHANNES; MUSSER, 2019).

As tentativas de estimular a alimentação incluem: aquecer a comida, oferecer refeições menores com maior frequência, alimentação saborosa e aromática, em ambiente calmo, além de tratar náuseas, vômito e constipação (ESPER; HALB, 2005; FREEMAN, 2012). Estimulantes de apetite também são indicados, tais como ciproeptadina ou mirtazapina (CASE et al., 2011; JOHANNES; MUSSER, 2019).

Quando estas tentativas não são eficazes, e os animais não ingerem nada por três a sete dias, ou apresentem perda de mais de 10% do peso em uma ou duas semanas, é indicado a alimentação forçada com seringa ou a colocação de tubos de alimentação para terapia dietética enteral, seja por sonda nasogástrica, sonda esofágica ou sonda gástrica, a fim de amenizar a caquexia do câncer, pois torna possível a alimentação assistida, com a utilização de alimentos hipercalóricos diluídos em água (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016; VAIL;THAMM; LIPTAK, 2019) .

A alimentação enteral é a primeira opção para manutenção da alimentação se o trato gastrointestinal do animal estiver funcional, mas caso não seja possível, a nutrição parenteral, realizada por via endovenosa, é indicada para pacientes oncológicos com alta probabilidade de remissão, durante o pós-operatório de cirurgias gastrointestinais ou anorexia induzida por quimioterapia (CARCIOFI; BRUNETTO; PEIXOTO, 2016; VAIL; THAMM; LIPTAK, 2019; SANTOS 22).

Pode-se também incluir nutracêuticos, como vitaminas antioxidantes (C e E), flavonoides, vitamina D, ácidos graxos, os quais diminuem os efeitos paraneoplásicos e desequilíbrios metabólicos decorrentes da neoplasia e do tratamento desta (DAVI et al., 2010; SILVA et al., 2020).