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Orientador(a): Mariana Porsani
Instituição: Médica-veterinária autônoma
Trabalho Classificado na 9ª Edição (2023) do Prêmio de Pesquisa PremieRpet®.
Índice
Resumo
A avaliação do estado sistêmico e nutricional do paciente crítico é um fator determinante para o seu prognóstico, sendo assim é de extrema importância que além do tratamento terapêutico, um manejo nutricional seja preconizado de forma precoce. O manejo nutricional por meio da nutrição enteral precoce em pacientes graves oferece um suporte sistêmico e imunológico, diminuindo assim o tempo de internação e risco de óbito. O presente estudo tem por objetivo relatar o suporte nutricional via sonda nasogástrica e posteriormente sonda esofágica de um felino após fratura em cavidade oral. O animal recebeu alimentação enteral via sonda nasogástrica durante 3 dias, depois no momento da cirurgia para correção da fratura foi colocado o tubo esofágico, no qual foi fornecido alimento completo balanceado para pacientes em recuperação. O animal nutricional manteve o peso corporal, escore de condição corporal e de massa muscular durante todo período de recuperação da fratura. O suporte nutricional precoce e de forma correta permitiu que o animal mantivesse sua condição corporal e sua nutrição adequada mesmo que a ingestão por via oral estivesse prejudicada e tivesse a cicatrização da fratura na cavidade oral.
Palavras-chave: emergência, sonda nasoesofágica, sonda esofágica, gato, ingestão calórica, internação
Abstract
The assessment of the systemic and nutritional status of critically ill patients is a determining factor for their prognosis, so it is extremely important that, in addition to therapeutic treatment, nutritional management is recommended early. Nutritional management through early enteral nutrition in critically ill patients offers systemic and immunological support, thus reducing hospitalization time and risk of death. The present study aims to report nutritional support via nasogastric tube and later esophageal tube of a feline after fracture in the oral cavity. The animal received enteral feeding via nasogastric tube for 3 days, then at the time of surgery to correct the fracture, the esophageal tube was placed, in which balanced complete food was provided to patients recovering. The nutritional animal maintained body weight, body condition score and muscle mass throughout the fracture recovery period. Early and correct nutritional support allowed the animal to maintain its body condition and adequate nutrition even if the oral intake was impaired and had healing of the fracture in the oral cavity.
Keywords: emergency, nasoesophageal tube, esophageal tube, cat, caloric intake, hospitalization
Introdução
A importância da nutrição em pacientes hospitalizados na medicina veterinária é muito grande, sendo considerada o 5º grupo de avaliação dos sinais vitais segundo WSAVA (2011). Durante o atendimento nutricional é muito importante que seja avaliado o escore corporal (LAFLAMME, 1997) e o escore de massa muscular (MICHEL,2011), além de anamnese nutricional minuciosa de histórico clínico do paciente (WSAVA, 2011).
Nutrição adequada e balanceada, melhora a qualidade de vida e a longevidade dos animais de estimação (KEALY et al., 2002). Incorporar a avaliação nutricional no cuidado regular do paciente crítico é fundamental para recuperação, redução do tempo de internação e melhor prognóstico (REMILLARD et al., 2001).
Ao realizar a avaliação geral dos pacientes admitidos para hospitalização, observa-se que estes podem apresentar diversos fatores de risco para desnutrição, como traumas, função gastrointestinal alterada (vômito, diarreia, náusea, constipação), condição médica ou doença aguda, comorbidades crônicas, uso de medicamentos, perda de peso, de massa muscular e ainda com a internação, fatores externos como ambiente desconhecido, presença de outros animais, mudança de rotina, o que leva à perda gradativa do apetite e anorexia (BOULCOTT, 1967).
A avaliação nutricional consiste da somatória das informações obtidas por meio da anamnese alimentar realizada com o tutor, exame físico do animal e resultado dos exames laboratoriais (FREEMAN et al., 2011).
Dado que o suporte nutricional influencia o prognóstico de pacientes graves (BRUNETTO, 2006), é imperativo que o manejo nutricional seja incluído nas prescrições de tratamento de todos os animais hospitalizados. Porém, até mesmo o atraso na instituição do suporte nutricional, e a consequente progressão do estado de desnutrição, culmina com o aumento dos riscos de complicações sistêmicas, devido a prejuízos na capacidade de reparação tecidual e metabolização de fármacos, imunossupressão e pior prognóstico (BRUNETTO et al., 2007; REMILLARD; ARMSTRONG; DAVENPORT, 2000).
As fraturas de mandíbula e maxilar são comuns em cães e gatos, representando cerca de 3% a 6% de todas as fraturas (LEGENDRE, 2005; PIGNONE & CORREA, 2007). Por se tratar de urgência hospitalar, o diagnóstico deve ser rápido e preciso. O prognóstico da correção de fraturas orais com função conservada é favorável, certo de que a técnica cirúrgica seja a correta e o pós-cirúrgico seja rigoroso (FOSSUM, 2008).
Trabalhos recentes mostram que a nutrição enteral precoce deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras 12 horas, ou em até 24 horas da admissão hospitalar e, ou pós-cirúrgico (LIU; BROWN; SILVERSTEIN, 2012; MANSFIELD et al., 2011;
MOHR et al., 2003; SMITH et al., 2019). Com objetivo de fornecer nutrientes na luz do trato gastrintestinal, a fim de promover a nutrição do individuo (SHENKIN et al., 1997). O uso do suporte enteral é preferível ao parenteral, por ser mais próximo do fisiológico, seguro, econômico, além de garantir o aporte de nutrientes no lúmen intestinal evitando a translocação bacteriana (DONOGHUE et al., 1994; DEVEY et al., 1995; JOLLIET et al., 1998; MACINTIRE, 2000).
A escolha da via de alimentação é muito importante e depende do quadro do animal, em casos que a alimentação por via oral não seja possível opta-se pela utilização de sondas. Quando a sonda for utilizada por curtos períodos até 7 dias a escolha de sondas nasoesofágicas é a mais recomendada (GAJANAYAKE, 2015). Esse método é simples e não requer sedação (BECVAROVA, 2015). Quando necessita de intervenção nutricional por longos períodos como em gatos como em pacientes com fraturas em cavidade oral recomenda-se o uso de sondas esofágicas (EIRMANN, 2015; PEREA, 2015).
Relato de caso
No dia 06 de outubro de 2022, felino, macho, castrado, sem raça definida, 7 anos de idade, 5kg foi atendido, após sofrer atropelamento. Na admissão do paciente foi realizado o exame físico bradicárdico, com bradipneico, hipotérmico (37,6º C) midríase, mucosas normocoradas hemorragia nasal e oral e imobilidade. A avaliação de escore de condição corporal determinou-se que o animal estava ideal, 5 na escala de 9 pontos segundo Laflamme (1997), à palpação, não foi observado depleção muscular em nenhuma região corpórea segundo sendo escore de massa muscular 3/3 na escala de Michel (2011).
Apesar da hemorragia nasal o animal não apresentava obstrução de vias aéreas respiratórias, no entanto estava presente instabilidade na face, região maxilar com pequeno edema local. O animal foi estabilizado nos seus parâmetros vitais e encaminhado para realização de exames de imagem e laboratoriais.
Nos exames complementares, não foram encontradas alterações dignas de nota em hemograma, Alanina aminotransferase (ALT), Fosfatase alcalina (FA), Gama Glutamil Transferase (GGT), glicose, albumina, ureia e creatinina.
Ao exame radiológico, mostrou fratura de maxilar inferior simples com deslocamento da articulação da mandíbula, nenhuma outra fratura.
Medicamentos utilizados Cloridrato de Tramadol (4mg/kg a cada 8 horas), Amoxilina (10mg/kg a cada 12 horas), Cetoprofeno (1mg/kg a cada 24 horas), durante 3 dias.
Segundo o relato do tutor antes do ocorrido o animal era saudável, comia o alimento comercial extrusado para gatos adultos castrados sabor frango, 48 gramas por dia (196kcal), na frequência de 5 vezes ao dia. Não apresentava nenhuma alteração digna de nota.
Em virtude da localização da fratura, optou-se pela nutrição enteral precoce, nas primeiras horas da internação, alimentação via sonda naso-esofágica 6 french, escolhida pelo tamanho do paciente, onde mediu-se a sonda entre a distância da narina e do sétimo espaço intercostal, marcado com esparadrapo, anterior à introdução da sonda utilizou-se cloridrato de lidocaína 2% para evitar desconforto, a sonda foi facilmente passada pela orofaringe e atingindo o local marcado, fixou-se a sonda próximo à narina, com cola rápida. Novo exame radiográfico foi realizado para se verificar o correto posicionamento da sonda.
Utilizou-se alimento comercial 1, com indicação enteral (tabela 1) 2 sachês 21,8g diluído em 100ml de água mineral contendo 1kcal/ml conforme a recomendação do fabricante.
Para determinar a quantidade a ser ingerida utilizou-se a quantidade calórica que o animal já estava consumindo antes do acidente visto que esse não ficou nenhum dia em jejum. Sendo assim determinou-se que deveria ingerir 196 Kcal por dia. Determinou-se a quantidade de alimento = 200mL por dia do alimento enteral comercial 1, divididos em 6 refeições 33ml a cada 4 horas, sempre utilizando 3ml de água mineral após cada oferta alimentar com a finalidade de hidratação e limpeza da sonda. A ingestão do alimento está descrita na tabela 1.
Além da administração do alimento, a ingestão de água mineral para o dia também foi calculada (kg de peso corporal) x 50ml = 5 x 50 = 250ml/dia que também foi administrado entre as porções de alimento e limpeza da sonda 250ml – (200ml+18ml) = 32ml que foram administrados entre as refeições, o índice para administração hídrica pode ser de 50ml a 70ml/kg de peso corporal, foi escolhido o menor índice para evitar a distensão excessiva do estômago. Foi mantido com o alimento 1 em sonda naso-esofágica por 3 dias, quando se efetuou jejum antes da cirurgia.
O procedimento pré-anestésico utilizado foi Acepromazina 0,2% (0,05mg/kg) associado com Morfina (0,5mg/kg) por via intramuscular, após 10 minutos indução com Diazepam (0,25mg/kg) e Propofol (4mg/kg) por via endovenosa; seguiu a manutenção anestésica com agente inalatório Isoflurano, com vaporizador universal e oxigênio a 100%.
A estabilização cirúrgica ocorreu de forma simples e rápida utilizando um fio de cerclagem de aço entre os corpos das duas hemimandibulas, cranialmente aos dentes pré-molares, com a finalidade de redução anatômica precisa, permitindo a mobilidade temporo-mandibular. Ainda sedado, foi colocado nova sonda, e a escolhida foi a esofágica 12 french para alimentação enteral, agora através esofagostomia, o procedimento é realizado com o paciente anestesiado e entubado, é medido o tamanho da sonda, entre o local onde haverá a incisão no pescoço no lado esquerdo até o sétimo ou oitavo espaço intercostal, a sonda é introduzida pela incisão do pescoço e tracionada pela cavidade oral, se redireciona para o esôfago e a ponta da sonda utilizada para administrar a alimentação é fixada na pele por sutura e protegido com faixa compressiva para que não haja deslocamento .
Após a colocação da sonda o alimento foi modificado para alimento 2 que era comercial completo (1,3 kcal/g) para melhor aporte proteico mantendo a mesma quantidade calórica de 196 Kcal, no qual era fornecido 151 gramas por dia diluída em 11ml de água mineral e batida em liquidificador, ficando mais pastosa e sendo administrada via sonda, em 6 porções de 27ml. A ingestão do alimento está descrita na tabela 2.
A alimentação fornecida pela sonda permaneceu por 25 dias, quando removida e oferecido alimento habitual, já que o paciente voltou se alimentar de forma voluntária. O fio de aço da cerclagem foi removido após 45 dias da cirurgia.
Discussão
Quando a ingestão voluntária de um alimento é prejudicada por alguma alteração na cavidade oral como neoplasia ou fraturas recomenda-se o uso de sondas de alimentação (BECVAROVA, 2015). Não é indicado alimentar o animal de forma forçada com uso de seringas, além de prejudicar a recuperação da correção da fratura em cavidade oral, não é possível administrar toda a quantidade de calorias e nutrientes necessários, além de causar muito estresse ao paciente com risco de pneumonia por aspiração (BRUNETTO et al., 2010). Dessa forma, em virtude da fratura em cavidade oral do presente relato optou-se pela alimentação via sonda nasoesofágica e posteriormente sonda esofágica.
Os ótimos resultados obtidos no caso relatado, ocorreram principalmente pelo pronto atendimento na avaliação e estabilização do paciente, tanto na clínica médica, quanto na clínica nutricional, trabalho conjunto de suma importância para um prognóstico positivo. A preocupação com a ingestão calórica do paciente por via enteral, é um fator importante para sua recuperação, desde sua internação com sonda nasoesofágica, e posteriormente sendo reavaliado e proposto uma forma de suporte nutricional por sonda esofágica, mais adequado no pós cirúrgico que permitiu o repouso da maxila inferior, necessário, devido à ruptura da sínfise.
O manejo alimentar via sonda esofágica é simples, por isso os responsáveis podem realizar a alimentação em casa, nos pacientes ambulatoriais pode ser utilizada também para hidratar e algumas vezes administrar alguns medicamentos, evitando o estresse da via oral. Os gatos a toleram muito bem e não interfere na deglutição, por essa razão os pacientes podem comer apesar da sonda estar em posição (MINOVICH et al., 2021).
Oferecer alimentos palatáveis facilitam a ingestão (BECVAROVA, 2015; GAJANAYAKE, 2015). Dessa forma, optou-se pelo uso do alimento 2 que era administrado via sonda esofágica, supriu as necessidades energéticas, era de fácil administração, fácil aceitação pelo animal quando oferecido por via espontânea após a estabilização da fratura em cavidade oral.
Conclusão
A assistência nutricional adequada em paciente traumatizado possibilitou ótima recuperação com cicatrização total da fratura em cavidade oral sem perda de condição corporal, escore de massa muscular e peso corporal.
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