Doença renal crônica e lesão renal aguda em pequenos animais: os desafios do manejo nutricional

Manejo nutricional na doença renal crônica

Com base nos objetivos anteriormente descritos, mudanças aplicadas aos constituintes da dieta destinam-se a promover o máximo benefício clínico ao paciente doente renal crônico (EVASON; REMILLARD, 2017). Proteína, energia, fósforo, sódio, potássio, antioxidantes, ômegas e vitaminas são os constituintes de destaque a serem mencionados (POLZIN, 2013).

A redução da oferta proteica nas dietas destinadas ao paciente doente renal crônico, embora seja controversa entre autores (LARSEN, 2016; POLZIN; CHURCHILL, 2016; SCHERK; LAFLAMME, 2016), representa uma das principais mudanças alimentares em estádios avançados. Sua implementação é justificada pelo fato desta representar meio exógeno importante para o incremento dos compostos nitrogenados séricos, agravando o quadro de uremia ou azotemia dos pacientes (POLZIN; CHURCHILL, 2016). Além disso, a proteína da dieta é também fonte significativa de fósforo (ELLIOTT, 2011), e este por sua vez, assume considerável papel na progressão da DRC (ELLIOTT, 2006). Deste modo, o fornecimento de menor quantidade de proteínas, sendo estas de alto valor biológico e biodisponíveis impacta de forma importante na melhoria dos sinais clínicos (POLZIN; CHURCHILL, 2016). No entanto, da mesma forma que a azotemia está intimamente ligada à morbidade do quadro, a desnutrição também exerce esse mesmo efeito, o que faz com que os ajustes da proteína seja um equilíbrio constante entre minimizar os efeitos urêmicos e garantir nutrição proteica satisfatória (ELLIOTT, 2006).

O reconhecimento da necessidade energética de pacientes doentes renais crônicos ainda permanece uma incógnita, porém sugere-se, que naqueles pacientes estáveis, ésta se assemelhe à de animais saudáveis (ELLIOTT, 2006). Cabe ressaltar que sendo o cálculo da necessidade energética dependente do peso e avaliações de escore de condição corporal (ECC) e índice de massa muscular (IMM), a sua determinação deve ser individual e mutável a depender das avaliações periódicas (BARTGES, 2012). Como há a redução de proteínas nas dietas ofertadas, a energia deste alimento é primordialmente advinda de gordura e carboidrato, conferindo ao mesmo maior poder energético por volume (ELLIOTT, 2006; BARTGES, 2012).

A retenção de fósforo, muito embora não origine imediatamente hiperfosfatemia (POLZIN; CHURCHILL, 2016), está presente desde estádios iniciais da DRC (ELLIOTT, 2006), e silenciosamente origina uma série de modificações adaptativas (aumento da concentração do fator de crescimento de fibroblasto-23 (FGF-23), do paratormônio, e redução do calcitriol) (POLZIN; CHURCHILL, 2016) que, com o tempo, desdobram-se finalmente em hiperfosfatemia importante, hiperparatiroidismo secundário renal, distúrbio mineral e ósseo, deficiência de 1,25-dihidroxivitamina D e calcificação de tecidos moles (ELLIOTT, 2006). Deste modo, o excesso de fósforo sérico corresponde a um dos principais fatores que impactam à progressão rápida da DRC e a menor sobrevida dos pacientes (POLZIN; CHURCHILL, 2016; SCHERK; LAFLAMME, 2016). Em vista disso, as dietas envolvem a restrição importante deste elemento (POLZIN; CHURCHILL, 2016).

As concentrações de sódio na alimentação de cães e gatos doentes renais crônicos ainda não foi estabelecida precisamente, isso porque, embora seja amplamente conhecido que rins doentes cursam com excreção de sódio prejudicada e por consequência hipertensão sistêmica (fator este apontado como importante para progressão da DRC) (ELLIOTT, 2006), estudos não demonstraram o potencial benéfico da redução ou prejudicial da mantença de valores mais altos do eletrólito, pelo contrário, tais estudos sugerem que a restrição importante de sódio pode ativar mecanismos neuro-humorais compensatórios capazes de incitar a progressão da DRC (BURANAKARL et al., 2004). Sendo assim, a recomendação atual considera dietas com concentrações de sódio normais a moderadamente reduzidas (ELLIOTT, 2006).

A perda de potássio pela a urina é uma condição possível de induzir hipocalemia em nefropatas crônicos, especialmente em felinos. Mas os animais podem também apresentar-se normo ou hipercalêmicos a depender dos aspectos individuais da doença. Dessa forma, é preferível que a dieta mantenha o aporte de potássio regular, e o ajuste das concentrações séricas seja realizado farmacologicamente após monitoramento particular deste eletrólito (ELLIOTT, 2006).

Sendo uma doença potencialmente inflamatória (POLZIN; CHURCHILL, 2016), a DRC pode ter suas complicações minimizadas se controle adicional a este estado for implementado através da suplementação dietética. Antioxidantes, ômegas e vitaminas cumprem bem esse papel, principalmente mitigando o estresse oxidativo, e são incrementados no suporte nutricional desses pacientes (ELLIOTT, 2006; POLZIN, 2013; POLZIN; CHURCHILL, 2016)

Manejo nutricional na lesão renal aguda

Diferentemente da DRC, não há uma dieta específica que abranja adequadamente todos os quadros passíveis de LRA, sendo assim, as modificações dietéticas nessa condição vão muito além de modificações nutricionais, envolvem um raciocínio individual das necessidades e das possibilidades de abordagem para cada caso (LANGSTON; EATROFF, 2016). Na LRA não há apenas a disfunção renal em curso, existe, geralmente, doença crítica/sistêmica também em evolução (SEGEV, 2018), de modo que, as necessidades energéticas, proteicas e eletrolíticas assumem fundamental importância neste cenário.

A possibilidade de um estado hipercatabólico advindo da condição mórbida grave, especialmente em LRA de origem intra-renal (LANGSTON, 2008), sustenta o aporte imediato de calorias que atinjam a necessidade energética de repouso (NER) dos pacientes. Embora pareça adequado fornecer maior oferta energética nestas condições, pouca vantagem provém dessa conduta, uma vez que, o excesso de calorias e consequentemente alto metabolismo energético pode propiciar a ocorrência de hipercapnia, a qual intensifica as disfunções respiratórias que estiverem em curso (ELLIOTT, 2011). Sendo o paciente em LRA propensos à quadros de sobrecarga de volume, convém o uso de dietas hipercalóricas e de fácil passagem por tubos, capazes de fornecer o aporte energético adequado sem requerer altos volumes de administração (LANGSTON; EATROFF, 2016).

Embora a literatura veterinária traga informações controversas quanto à oferta de proteínas ao paciente em LRA (LUNN, 2011; FRANCEY, 2015; LANGSTON; EATROFF, 2016), é prudente considerar que o hipercatobolismo que possivelmente esses animais enfrentam, pode requerer maior aporte proteico do que necessidades mínimas para animais saudáveis (ELLIOTT, 2011; LANGSTON; EATROFF, 2016). Além disso, a desnutrição proteica pode interferir na recuperação/reparo renal, e esta correlacionada à altas taxas de mortalidade. Essa condição é ainda intensificada para os pacientes que são submetidos à terapias dialíticas durante a hospitalização (ELLIOTT, 2011). Ademais, sabe-se que na medicina não há apoio à restrição de proteínas nestes quadros (FOUQUE et al., 2007). Fatos esses, sustentam a possibilidade de que dietas para a DRC não são apropriadas aos quadros de LRA (LANGSTON; EATROFF, 2016).

Perdas gastrointestinais que muitos pacientes em LRA apresentam, associada à própria perda renal, faz com que as concentrações séricas de sódio sejam prejudicadas, essa informação é particularmente importante para os pacientes que recebem manejo alimentar por tubo e precisam de diluição do alimento para isso, uma vez que, altos volumes de líquido hipotônico, para tal finalidade, podem exacerbar a hiponatremia, devendo ser cautelosamente empregado (LANGSTON; EATROFF, 2016).

A necessidade proteica, anteriormente descrita, influenciará os níveis de fósforo da dieta, no entanto, mesmo sendo a hiperfosfatemia uma condição comum da disfunção renal e de importante controle, se a restrição do fósforo da dieta for à custa de níveis insatisfatórios de proteína, a tentativa de manejo inicial à essa condição deve ser medicamentosa e não relacionada a restrição proteica. A restrição dietética do fósforo deve ser implementada no manejo a longo prazo (LANGSTON, 2008).

Da mesma forma, como há alta complexidade em se formular dietas hospitalares e até mesmo escolher dietas comerciais totalmente adequadas que garantam, inclusive, vitaminas e ácidos graxos essenciais, pratica-se o uso de dietas comerciais de recuperação na LRA, no entanto, tais alimentos são ricos não só em proteínas e calorias, mas também em potássio, sendo este último crítico em pacientes hipercalêmicos, que devem, consequentemente, receber manejo farmacológico para a correção deste (LANGSTON; EATROFF, 2016).