Enterites agudas caninas. Chega de jejum!

Texto produzido por: Prof. Dr. Fabio Alves Teixeira – Docente da Faculdade Anclivepa; Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Nutrição e Nutrologia de Cães e Gatos da Anclivepa; Orientador específico pelo Programa de Pós-graduação em Clínica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP); Membro e Fundador da Sociedade Brasileira de Nutrição e Nutrologia de Cães e Gatos do Colégio Brasileiro de Nutrição Animal; Sócio fundador da Nutricare Vet MV, MSc, Dr pela FMVZ/USP; Residência em nutrição e nutrição clínica pela FCAV/UNESP Jaboticabal

As gastroenterites agudas são marcadas por manifestações gastroentéricas como: diarreia, vômito, dores abdominais e borborigmos com duração de, aproximadamente, 7 a 14 dias  (MARKS, 2013; GONÇALVES; SILVA, 2015). Várias podem ser as causas para esses quadros, desde alterações alimentares relacionadas a intolerâncias ou intoxicações, presença de alterações metabólicas ou agentes infecciosos e parasitários (GONÇALVES; SILVA, 2015).

O adequado diagnóstico permite que o tratamento seja direcionado a causa de base, visto que algumas situações podem ser auto limitantes e sem grandes repercussões, porém outras podem causar alterações hemodinâmicas, eletrolíticas e no equilíbrio ácido-base. Independentemente do diagnóstico, geralmente o emprego de suporte com medicamentos antieméticos, analgésicos e fluidoterapia deve ser considerado a todos os pacientes, com o objetivo de minimizar o desconforto e evitar que situações como a desidratação grave piorem o prognóstico (HALL et al., 2013).

Especial atenção deve ser destinada ao tratamento suporte, pois para muitas doenças que causam gastroenterites agudas, como a parvovirose, não há fármacos específicos. A parvovirose é um bom modelo de entendimento das gastroenterites agudas por sua gravidade e dependência do adequado tratamento para garantir a diminuição nas taxas de mortalidade (VAN SCHOOR; SCHOEMAN, 2014). Estudos mostram que a taxa de mortalidade de pacientes com parvovirose canina pode variar de 9 a 90% de acordo com intensificação do tratamento suporte instituído (GLICKMAN et al., 1985; OTTO; DROBATZ; SOTER, 1997; OTTO et al., 2001). 

Em relação ao manejo nutricional dos pacientes com gastroenterites agudas, por muitos anos houve a indicação de que os animais deveriam ficar em jejum na expectativa de que o não fornecimento de alimento gerasse “descanso” ao aparelho digestório e facilitasse, assim, a sua recuperação. Entretanto, diversas pesquisas recentes deixam claro que os animais que ficam em jejum têm piora do seu prognóstico, independentemente da doença de base. Isso já foi avaliado em indivíduos hospitalizados (REMILLARD et al., 2001; BRUNETTO et al., 2010), com pancreatite (MANSFIELD et al., 2011; HARRIS et al., 2017), peritonite (LIU; BROWN; SILVERSTEIN, 2012), gastroenterite hemorrágica (WILL; NOLTE; ZENTEK, 2005) e, mais especificamente, a parvovirose (MOHR et al., 2003; VAN SCHOOR; SCHOEMAN, 2014).

Há, na literatura, dois estudos que avaliaram diretamente o impacto de alimentar ou não os animais com gastroenterites agudas. Inicialmente, cães com parvovirose foram separados em um grupo de quinze animais. Sendo um dos animais que receberam alimentação via sonda nasogástrica, mesmo enquanto apresentavam vômito, e o outro que foi mantido em jejum durante o início do tratamento até que não houvesse mais episódios eméticos. Nenhum paciente veio a óbito no grupo que foi alimentado; estes animais voltaram a aceitar alimentação espontaneamente, pararam de vomitar, produziram fezes normais mais rapidamente e apresentaram maior e constante ganho de peso em comparação ao grupo que foi mantido em jejum. Neste estudo, foi realizada avaliação indireta da integridade da barreira intestinal e percebeu-se que os cães em jejum tinham maior risco a translocação bacteriana, pela possibilidade de passagem de mais moléculas de alto peso molecular entre os enterócitos (modelo de translocação paracelular) em comparação aos animais alimentados (MOHR et al., 2003).

A teoria de que é a desnutrição em si que atrapalha a adequada evolução dos animais com parvovirose foi aprimorada por Will e colaboradores (2005). Eles demonstraram que animais que ficam sem receber alimento via trato gastrointestinal têm menor contagem de leucócitos e maior mortalidade em comparação aos cães com gastroenterite hemorrágica que receberam alimento por via oral. A diferença neste estudo é que os animais que não receberam alimentação por via oral foram mantidos sob nutrição parenteral, ou seja, fica claro que não é só a desnutrição em si que altera a resposta imunológica do animal, mas a ausência de alimento no trato gastrointestinal.

A explicação para estes achados em cães vem de estudos que ressaltam que é a passagem de alimento pelo trato gastrointestinal a responsável por estimular a replicação celular, aumentando a mitose e a capacidade de adaptação tecidual às injúrias (ALTMANN, 1972; FELDMAN et al., 1976; JACOBS; TAYLOR; DOWLING, 2015).

Todos estes achados de leucopenia (WILL; NOLTE; ZENTEK, 2005), menor peso e possíveis marcadores de lesão intestinal (MOHR et al., 2003) observados nos cães com gastroenterites agudas foram considerados como fatores relacionados à piora do prognóstico dos animais com parvovirose (IRIS KALLI et al., 2010; SCHOEMAN; GODDARD; LEISEWITZ, 2013).

Além desses, outros achados foram colocados como fatores de risco para piora da evolução dos quadros de parvovirose como a linfopenia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia e hipocitrulinemia (IRIS KALLI et al., 2010; SCHOEMAN; GODDARD; LEISEWITZ, 2013). Enquanto os três primeiros são ditos como marcadores de desnutrição (BUSH, 2004; ONG et al., 2014), a baixa concentração do aminoácido citrulina é vista como indicativo de diminuição da massa intestinal, a qual também pode ocorrer pela ausência de alimentação na luz intestinal (FELDMAN et al., 1976). Isso foi demonstrado quando cães que passaram por enterectomia foram separados em um grupo que recebeu apenas nutrição parenteral e um grupo que recebeu alimentação por via enteral. Aqueles que tiveram nutrientes passando pelo intestino apresentaram mais evidências de melhora na adaptação e integridade intestinal pós-cirúrgica marcada por maior capacidade de absorção de glicose; criptas intestinais mais profundas e vilosidades mais compridas; enzimas dos enterócitos mais funcionais; densidade celular e conteúdo proteico intracelular maior (FELDMAN et al., 1976).

O papel da alimentação enteral não se limita exclusivamente ao nutriente passando pelo intestino. Estudos mostram que alguns produtos da secreção do aparelho digestório, como conteúdo biliar e pancreático, são fatores tróficos importantes para a manutenção e recuperação da saúde intestinal (ALTMANN, 1971; WILLIAMSON et al., 1978; ZIEGLER; EVANS; FERNANDEZ-ESTIVARIZ, 2003), além de hormônios do trato gastrointestinal, como colecistoquinina e secretina (HUGHES; BATES; HERMON DOWLING, 1978), todos estes estimulados pelo ato de ingestão alimentar. 

A integridade intestinal é fator fundamental para o adequado funcionamento do sistema imune já que o trato gastrointestinal é visto como um dos principais sítios imunológicos do organismo. O chamado tecido linfoide associado ao intestino faz parte do sistema imune e compreende, aproximadamente, 70% do tecido linfoide do corpo (GARDEN, 2013). Logo, esses estímulos provenientes do momento da refeição são fundamentais para a saúde intestinal e a alimentação oral também parece ser especialmente importante para a manutenção da resposta imunológica. O estímulo que os antígenos ingeridos causam sobre a mucosa intestinal atua como um mecanismo primário para geração de resposta imunológica secretória no próprio intestino, mas também em órgãos linfoides mais distantes. Os antígenos orais são apresentados às placas de Peyer, ali estimulam as células B que migram no organismo, alocam-se em diversos sítios secretórios e intensificam a produção de imunoglobulinas que atuam em diferentes secreções como saliva, lágrima, leite e bile, podendo inclusive atuar no intestino (ALVERDY; CHI; SHELDON, 1985).

Pesquisadores que usaram ratos como modelo de estudo mostraram que mesmo indivíduos que receberam nutrição parenteral em quantidade suficiente para ganhar peso, tiveram menor concentração de imunoglobulinas biliares que ratos alimentados via trato gastrointestinal. Outro ponto interessante desse estudo é que, após a reintrodução da alimentação enteral, a concentração de imunoglobulinas volta a aumentar, aproximando-se aos valores saudáveis (ALVERDY; CHI; SHELDON, 1985).

Para os pacientes com gastroenterites agudas, no exemplo a parvovirose, é fundamental a adequada resposta imunológica, pois uma das possíveis causas de mortalidade é a translocação bacteriana e septicemia (SCHOEMAN; GODDARD; LEISEWITZ, 2013). Portanto, manter estes animais em jejum não é indicado, visto que pode piorar o prognóstico do paciente.

Além da piora de prognóstico na situação aguda, estudo que acompanhou cães com parvovirose mostrou que os animais que sobrevivem têm maior predisposição ao desenvolvimento de enteropatias crônicas (KILIAN et al., 2018). Isso pode estar associado ao aumento de permeabilidade que as gastroenterites agudas poderiam causar. Desta forma, pode-se inferir que, uma vez que os pacientes mantidos sem alimentação via trato gastrointestinal podem apresentar maior permeabilidade intestinal, o inadequado aporte nutricional pode ter envolvimento na saúde intestinal ao longo de toda a vida do indivíduo.

Por fim, o jejum tem efeito negativo sobre a permeabilidade e o microbioma intestinal, e não causa “descanso” do sistema digestório já que o intestino continua com motilidade. A alimentação enteral melhora o fluxo sanguíneo intestinal, nutre os enterócitos e auxilia na manutenção do sistema imune (CAVE, 2012; CHANDLER, 2018). Assim, prescrever jejum alimentar a cães com gastroenterite ou não se preocupar com a alimentação destes pacientes é grave negligência. Cabe ao médico-veterinário realizar adequada avaliação e prescrição nutricional em todos os atendimentos, a todos os seus pacientes.

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